一、制定背景

为深入贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于深化“放管服”改革的决策部署，加快医疗保障公共服务标准化规范化建设，大力推进医疗保障经办服务下沉，持续打造便民、惠民、高效的医保经办服务一体化模式，切实打通医保便民服务“最后一公里”，更好推动沙坡头区医疗保障经办服务高质量发展。根据《自治区医疗保障局 党委编办 发展和改革委员会 财政厅 人力资源和社会保障厅 卫生健康委员会关于印发<宁夏回族自治区医疗保障五级经办业务一体化服务改革工作方案>的通知》（宁医保发〔2023〕97号）《自治区医保局关于进一步强化全区基层医保经办政务服务的通知》（宁医保发〔2023〕120号）要求，结合沙坡头区实际，特制定本方案。

二、工作要求

一是坚持依法依规原则。各乡镇、村（社区）、定点医疗机构及金融机构医保经办人员要严格执行岗位责任，正确行使工作职权，严格遵守医疗保障领域的法律、法规及规章，依法依规行使职权。二是坚持统一标准原则。根据自治区赋权乡镇、村（社区）的医保服务事项业务清单、办理流程和服务标准，进一步优化经办服务，缩短办理时限，全面落实一次性告知、一次性受理、一窗式办理、一次性办结机制，推动医保经办服务高效化、规范化。

三、目标任务

健全医疗保障服务体系，推动医保经办服务下沉，打造医保15分钟服务圈。纵向建立“区-乡镇-村（社区）”三级联动的医保经办服务一体化模式，横向拓展医疗机构和金融机构经办服务领域。依托政务外网和医保专网将医保业务经办服务下沉至乡镇、村（社区）、定点医疗机构以及金融机构服务点，各乡镇便民服务中心实现通用综合窗口医保服务全覆盖，村（社区）便民服务站实现医保服务全覆盖，全面提升医保政务服务可及性和便捷度。

四、工作措施

（一）健全医保服务网络。坚持传统服务方式与智能化服务并存，开通线上、线下多种服务渠道，配合做好宁夏医疗保障信息平台与宁夏一体化政务服务平台政务外网对接，统筹实现基层医保经办管理服务与网上政务服务平台衔接全覆盖，推进“互联网+”医保服务向基层延伸，让数据多跑路、群众少跑腿。落实好赋能乡镇便民服务中心、村（社区）便民服务站相关事宜，2023年底前，全区各乡镇便民服务中心实现通用综合窗口医保服务全覆盖，做到医保服务“乡有窗”“村有点”，村（社区）便民服务站实现医保服务全覆盖。

（二）明确经办服务范围。积极推动医保经办服务下沉，打造医保15分钟服务圈，按照自治区赋权基层医保经办业务事项办理指南，完善工作制度，统一制定《沙坡头区入驻乡镇（街道）办理的医疗保障经办政务服务事项清单》《沙坡头区村（社区）帮办代办的医疗保障经办政务服务事项清单》（见附件），通过帮办代办、联合办公等形式将医保经办服务下沉医疗机构和金融机构，实现医保事项就近受理（办结）。

（三）建强医保服务队伍。各乡镇便民服务中心、村（社区）便民服务站根据实际情况合理设置通用窗口数量、配备服务人员，做到经办服务事项上墙公示，科学设置功能分区，不断优化群众办事体验。要整合多方力量，建立相对稳定的乡镇、村（社区）医保服务队伍，原则上采取现有乡村两级政务服务工作人员内部调剂服务岗位（范围）方式安排服务人员。各乡镇要明确1名分管医疗保障工作的领导，配备1-2名医疗保障业务经办工作人员，村（社区）固定1名专职服务人员，建立“点长跑腿”帮办代办队伍，“点长”代办员为群众“跑腿”帮办医保事项，多渠道提升医保服务质量。

（四）提升为民服务水平。按照医保经办服务标准化要求，规范赋权基层经办事项清单、办理流程和服务标准，实行“一站式”办理服务，全面推进“一窗受理、协同办理”，实现常规业务“只办一次、马上就办、办就办好”，线下业务材料再精简、办理时间再缩短。乡村两级办结业务由各乡镇便民服务中心、村（社区）便民服务站通过宁夏一体化政务服务平台政务外网完成，乡镇—村（社区）两级受理业务由乡镇便民服务中心、村（社区）便民服务站通过宁夏一体化政务服务平台政务外网接收办件，并推送至医保系统办理相关业务。深入推进医保政务服务“好差评”制度建设，建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制，健全医保经办服务行为规范、考核评价、奖惩激励制度，真正做到“让群众好办事、为群众办好事”。

（五）加强业务培训指导。区医疗保障局会同区政务服务中心制定医保经办政务服务人员年度培训计划，对乡镇、村（社区）两级医保经办服务人员开展常态化业务培训和工作指导，确保服务窗口人员熟悉业务和掌握技能，指导参保群众通过“我的宁夏”“国家医保服务平台”等线上渠道自助办理相关业务，提高医保相关政务事项网办率，切实提升基层医保服务水平。

    五、实施步骤

（一）动员部署阶段。2023年8月—9月，由区医保局牵头，区委组织部、编办、财政局、民社局、卫健局、审批服务管理局等部门联合成立工作领导小组，建立工作落实联系协调机制，深入乡镇、村（社区）、医疗机构以及金融机构开展调查研究，收集意见建议，制定工作方案。

（二）组织实施阶段。2023年9月—12月，在沙坡头区所有乡镇、村（社区）全面开展医保经办赋权办理事项。探索在医保定点医疗机构和辖区部分金融机构网点设置医保服务窗口，开展医疗费用结算等医疗保障服务试点，到2023年12月底实现下沉医保经办业务延伸至乡镇、村（社区）全覆盖。

（三）总结完善阶段。2024年第1季度，总结经验，完善做法，进一步优化医保经办服务一体化改革工作，持续强化服务能力水平，实现医保经办高频事项“掌上办、网上办、即时办”，提高群众满意度。

六、涉及范围

沙坡头区医疗保障局

乡（镇）民生服务中心

社区卫生服务站、村卫生室