中卫市沙坡头区医疗保障局关于印发《沙坡头区2022年基本医疗保险基金支付实施方案》的通知

沙坡头区医疗健康总院、滨河、文昌社区卫生服务中心、各乡镇卫生院：

现将《沙坡头区2022年基本医疗保险基金支付实施方案》，印发给你们，请结合实际认真组织实施。

中卫市沙坡头区医疗保障局   

2022年12月9日        

（此件公开发布）

沙坡头区2022年基本医疗保险基金支付实施方案

根据《自治区医保局　卫生健康委关于印发＜宁夏回族自治区县域紧密型医共体医保支付方式改革的实施意见＞的通知》（宁医保发〔2020〕128号）和《中卫市医疗保障局　中卫市财政局＜关于下达2022年基本医疗保险统筹基金总额控制预算指标＞的通知》（卫医保发〔2022〕43号）精神，结合沙坡头区实际，现就2022年基本医疗保险基金支付制定如下实施方案。

一、原则和目标

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在保障医保基金安全和有效使用的前提下，以提升医保基金使用绩效为着力点，着力保障参保人员基本医疗需求；坚持管理和激励并重，坚持部门合力、协同推进，着力提高医疗机构自我管理的积极性和主动性；坚持落实分级诊疗制度，着力促进医疗机构服务能力效率提升，逐步实现医保基金当年略有结余的管理目标。

二、实施范围及支付方式

（一）本实施方案适用于沙坡头区医疗健康总院（含滨河、文昌社区卫生服务中心）。

（二）根据沙坡头区医疗健康总院（含滨河、文昌社区卫生服务中心）前三年平均费用数据，预算总额6429.31万元（城镇职工1451.73万元、城乡居民4977.58万元）。按照“总额付费、监督考核、结余留用、合理超支分担”的支付方式打包给沙坡头区医疗健康总院（含滨河、文昌社区卫生服务中心），打包总额包括住院医疗费、门诊统筹费（包括家庭医生签约服务费）、门诊大病费。

三、结算拨付

（一）沙坡头区医疗健康总院（含滨河、文昌社区卫生服务中心）的医疗保险基金拨付按季度分析、季度预拨、年度考核、年终结算的方式预拨，每季度初沙坡头区医疗保障局根据季度包干金额的80％预拨，剩余20％根据年终考核结果兑现。

（二）建立逐步过渡机制。为保证结算方式平稳衔接，在健康总院内部医保结算方案和系统未单独建立之前，健康总院医保管理部门进行内部分配后，暂依托医保经办机构的信息系统上传数据、拨付给各定点医疗机构，待健康总院内部医保结算方案和系统建成后，内部医保基金结算全部由健康总院负责。

四、费用控制与绩效管理

（一）沙坡头区医疗保障局、沙坡头区财政局、沙坡头区卫生健康局等部门及各协议医疗机构要严格执行基本医疗保险相关政策，各项指标严格控制在自治区规定合理范围以内，各项指标的增幅将作为健康总院医保管理、服务考核、基金拨付的重要依据。

（二）沙坡头区医疗保障局要加强对协议医疗机构的管理，将转诊转院率、住院病人在院率、重复住院率、医疗费用报销比例、住院次均费用、合理用药率、合理检查率等指标，纳入考核范围，考核由区医疗保障局具体制定实施。

（三）沙坡头区医疗保障局要指导医疗健康总院各成员单位加大医疗保障政策宣传、医保电子凭证使用、医保电子凭证结算的力度，确保医疗保障政策宣传知晓率、满意率达95％以上、医保电子凭证使用率达85％以上、医保电子凭证结算率达25％以上。

（四）沙坡头区卫生健康局要指导各级医疗机构认真落实分级诊疗制度，加强住院指征管理，严把入院关，坚决杜绝分解住院、不合理检查、不合理用药等违规行为，切实提高医保基金使用效益。

（五）按照《宁夏回族自治区县域紧密型医共体医保支付方式改革考核办法（暂行）》规定，沙坡头区医疗保障局根据考核结果兑现清算，经考核合格，医共体完成率小于等于当年总额80％的，医保基金年终据实结算；大于80％、小于等于100％的，医保基金按照总额的全额结算；大于100％、小于等于105％，超出总额的部分由医保部门与紧密型医共体按照7：3的比例分担；大于105％、小于等于110％，超出总额的部分由医保部门与紧密型医共体按照3：7的比例分担；超出总额110％以上的部分，由紧密型医共体承担。

五、工作要求

（一）沙坡头区医疗保障局、沙坡头区卫生健康局、沙坡头区财政局、沙坡头区审计局等部门要依法履职，督促协议医疗机构执行国家《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续保持严厉打击欺诈骗保高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用。

（二）沙坡头区医疗保障局要加大所辖区医疗机构的监管力度，强化医疗费用监督检查，加强运行分析，准确掌握住院患者流向、医疗机构预付基金流向、基金支出等变化，认真总结经验，及时发现问题、处理问题。

（三）各协议医疗机构要严格落实《宁夏回族自治区实施＜医疗保障基金使用监督管理条例＞管理办法》，加强行业自律，规范医药服务行为，加大医疗保险政策培训和宣传力度，加强内部管理，合理利用卫生资源，切实控制医疗费用不合理增长，提高医保服务质量和水平，引导依法、合理使用医疗保险基金。

（四）各协议医疗机构要承担起“依法依规执业、规范诊疗行为”的主体责任，严格实行分级诊疗、逐级控制县外转诊，严禁分解住院、向门诊转嫁费用、推诿本人等行为，全面加强医疗质量控制，确保医保费用控制在核定的范围内。

附件：中卫市沙坡头区2022年定点医疗机构基本医疗保险各项费用包干计划表