中卫市沙坡头区医疗保障局行政处罚服务指南

    一、沙坡头区医疗保障局行政执法依据

    （一）【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2010年）

    （二）【法律】《中华人民共和国劳动法》（2009年修正）

    （三）【地方政府规章】《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》（2013年自治区政府令第55号）

    （四）【地方政府规章】《宁夏回族自治区职工生育保险办法》（2007年自治区政府令第97号）

    （五）【地方政府规章】《宁夏回族自治区医疗救助办法》（2015年自治区政府令第78号）

（六）【部门规章】《社会保险费征缴监督检查办法》（1999年劳动和社会保障部令第3号）

（七）【部门规章】《社会保险基金行政监督办法》（2001年劳动和社会保障部令第12号）

（八）【部门规章】《社会保障稽核办法》（2003年劳动和社会保障部令第16号）

（九）【行政法规】《劳动保障监察条例》（2004年国务院令第423号）

（十）【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（1999年国务院令第259号）

（十一）【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年国务院令第649号）

二、沙坡头区医疗保障局行政处罚服务指南

（一）执法事项：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出行为、待遇的处罚；缴费单位伪造、变造医疗保险登记等情形的处罚；用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记等情形的处罚；缴费单位迟延缴费，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册致使医疗保险费缴费基数无法确定的处罚。

（二）依据：《中华人民共和国社会保险法》、《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《劳动保障监察条例》、《社会保险费征缴暂行条例》、《宁夏回族自治区职工生育保险办法》、《宁夏回族自治区医疗救助办法》等有关法律、法规及规章。

（三）处罚范围：定点医疗机构、定点零售药店、缴费单位、用人单位、医疗保障经办机构。

（四）承办机构：中卫市沙坡头医疗保障服务中心

（五）审批机构：中卫市沙坡头区医疗保障局

（六）执法流程：（见行政处罚流程图）

（七）办理时限：

1.自受理之日7日内立案；2个月内调查终结，3个月作出行政处罚决定。需要延长办案时限的，应当在期限届满10前报请上级行政机关批准或市级行政机关负责人集体讨论决定，延长期限一般不超过3个月。

2.证据先行登记保存时限7天，查封扣押期限30天，情况复杂需要延长的，经行政机关负责人批准可延长30日。

3.直接送达的文书7日内送达，公告送达时限60天。

（八）监督方式：

1.执法监督部门：中卫市沙坡头区医疗保障局办公室

2.监督电话：0955-8598933

（九）救济渠道：

1.行政处罚事先告知下达后3日内，当事人有要求陈述、申辩或听证的权力；

2.行政处罚决定书送达后，当事人应当在15日内履行。

3.如不服行政机关作出的处罚决定，可在收到行政处罚决定书之日起60日内向中卫市医疗保障局或沙坡头区人民政府申请行政复议，或者6个月内向沙坡头区人民法院提请诉讼。

（十）处罚结果：向当事人送达行政处罚决定书，行政处罚结果在中卫市“双公示”网站公示。

（十一）责任追究

1.对没有法定的行政处罚依据，擅自改变行政处罚种类幅度，违反法定的行政处罚程序的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

2.对不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

3.对将罚款、没收的违法所得或者财物截留、私分或者变相私分的，由财政部门或者有关部门予以追缴，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

4.对利用职务上的便利，索取或者收受他人财物、收缴罚款据为己有，构成犯罪的，依法追究刑事责任；情节轻微不构成犯罪的，依法给予行政处分。

5.对使用或者损毁扣押的财物，对当事人造成损失的，应当依法予以赔偿，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

（十二）办公地点、时间及电话

1.地点：中卫市沙坡头区文萃南路105号

    2.时间：上午：8:30～12:00下午：14:00～18:00、5月1日—9月30日，上午：8:30～12:00下午：14:30～18:30

3.电话：0955-8598929

中卫市沙坡头区医疗保障局行政检查服务指南

一、执法事项： 医疗保障行政检查

    二、依据：《宁夏回族自治区医疗救助办法》《中华人民共和国社会保险法》（2010年）《社会保险基金行政监督办法》《社会保障稽核办法》等有关法律、法规及规章。

    三、检查范围：定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医疗保障经办机构

四、检查内容

（一）对定点医疗机构“一站式”服务窗口办理审核、诊疗、结算情况进行监督检查（医疗救助基金）；

（二）对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医疗保障经办机构使用医保基金情况进行监督检查；

（三）对医疗保险稽核单位进行检查。

五、承办机构：中卫市沙坡头区医疗保障服务中心

六、执法流程：（见行政检查流程图）

七、检查程序

（一）检查准备

1.确定检查的执法人员和拟检查单位；

2.制定检查方案；

3.通知被检查单位（法定代表人）（暗访不通告）；

4.准备检查执法文书。

（二）实施检查

1.出示执法检查证件（二人以上）

2.进行现场检查、询问和取证；

3.制作现场检查笔录、询问笔录文书；

4.制作检查基本情况文书；

5.检查人员复核文书、作出检查说明、签名；

6.被检查单位法定代表人和当事人复核文书、签署意见、签名。

（三）结果处理

撰写检查报告，确定是否存在违法嫌疑。

1.无违法嫌疑。检查文书整理后归档。

2.有违法嫌疑，根据情节严重程度进行处理。

（1）情节轻微，依法责令改正；

（2）情节较轻，执行简易程序，依法当场处罚；

（3）情节较重，执行一般程序，依法立案处理。

执行一般程序案件，按照行政处罚流程进行处理。

八、监督方式

（一）执法监督部门：中卫市沙坡头区医疗保障局

（二）监督电话：0955-8598933

九、责任追究

（一）对利用职务上的便利，索取或者收受他人财物，构成犯罪的，依法追究刑事责任；情节轻微不构成犯罪的，依法给予行政处分。

（二）对违法实行检查措施的，给公民人身或者财产造成损害、给法人或者其他组织造成损失的，应当依法予以赔偿，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（三）执法人员玩忽职守，对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    十、办公地点、时间及电话

    （一）地点：中卫市沙坡头区文萃南路105号

    （二）时间：上午：8:30～12:00下午：14:00～18:00、5月1日至9月30日，上午：8:30～12:00下午：14:30～18:30

（三）电话：0955-859829

中卫市沙坡头区医疗保障局行政强制服务指南

一、执法事项：医疗保障行政强制

二、依据：《中华人民共和国社会保险法》

三、强制范围：对可能被转移、隐匿或者灭失的社会保险基金相关资料予以封存。

四、承办机构：中卫市沙坡头区医疗保障服务中心

五、审批机构：中卫市沙坡头区医疗保障局

六、执法流程：（见行政强制流程图）

七、办理规定：须报行政机关负责人批准，表明身份、通知当事人到场、告知理由依据及当事人享有的权利、救济途径，听取陈述和申辩、制作现场笔录，制作查封扣押决定书。

八、办理时限：查封、扣押期限不得超过30日，情况复杂需要延长的，经行政机关负责人批准后可以延长30日。查封、扣押期间不包括监测、检验或者技术鉴定所用时间。

九、监督方式

（一）执法监督部门：中卫市沙坡头区医疗保障局

（二）监督电话：0955-8598933

十、救济渠道

（一）当事人享有陈述权、申辩权；

（二）有权依法申请行政复议或提起行政诉讼，因行政机关违法实施行政强制受到损害的，有权依法要求赔偿。

十一、责任追究

（一）行政机关实施行政强制，对没有法律法规依据，改变行政强制对象、条件、方式，违反法定程序实施行政强制的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（二）对扩大查封、扣押范围，使用或者损毁查封、扣押场所、设施或者财物，在查封、扣押法定期间不作出处理决定或者未依法及时解除查封、扣押的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（三）将查封、扣押的财物依法处理所得的款项，截留、私分或者变相私分的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职或者开除的处分。

（四）利用行政强制权为单位或者个人谋取利益的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

十二、办公地点、时间及电话

    （一）地点：中卫市沙坡头区文萃南路105号

    （二）时间：上午：8:30～12:00下午：14:00～18:00、5月1日至9月30日，上午：8:30～12:00下午：14:30～18:30

（三）电话：0955-8598929

中卫市沙坡头区医疗保障局行政给付服务指南

一、适用范围：本服务指南适用于办理基本医疗保险待遇核定支付业务。

    二、基础要素

（一）事项名称：

1.基本医疗保险待遇核定支付；

2.医疗救助资金的给付。

（二）办件类型：承诺件

（三）申请形式：窗口申请

（四）受理对象：沙坡头区参加城乡居民基本医疗保险的参保人员和协议定点医疗机构

（五）受理机构：中卫市沙坡头区医疗保障服务中心

（六）设定依据

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）

县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

第八条　社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

【法律】《中华人民共和国劳动法》（2009年修正）

第七十条 国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。

第七十三条 劳动者在下列情况下，依法享受社会保险待遇:

(一)退休；（二）患病、负伤；(三)因工伤残或者患职业病；（四）失业；（五）生育。

劳动者死亡后，其遗属依法享受遗属津贴。

劳动者享受社会保险待遇的条件和标准由法律、法规规定。

劳动者享受的社会保险金必须按时足额支付。

【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年国务院令第649号）

第二十八条 下列人员可以申请相关医疗救助：（一）最低生活保障家庭成员；（二）特困供养人员；（三）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第三十条 申请医疗救助的,应当向乡镇人民政府、街道办事处提出,经审核、公示后,由县级人民政府民政部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助,由县级人民政府民政部门直接办理。

【地方政府规章】《宁夏回族自治区医疗救助办法》（2015年自治区政府令第78号）

第四条第一款 民政部门负责医疗救助的具体管理工作。

（七）申请材料

1.医疗保险零星报销需提交资料：携带医疗费用收据、住院病历复印件、住院各项医疗费用明细清单、出院证、社保卡等资料到经办机构办理。

2.医疗救助报销需提交资料：携带医疗费用收据、住院病历复印件、住院各项医疗费用明细清单、出院证、社保卡等资料到乡镇民生服务中心审核。

（八）收费标准：本事项不收费

    （九）办理时间：周一至周五： 上午8:30-12:00下午:14:30-18:00（5月1日-9月30日： 上午8:30-12:00下午:14:30-17:30）

（十）办理地点：中卫市沙坡头区文萃南路105号西一楼大厅

三、办理流程

（一）申请：窗口提交

（二）受理：窗口受理时，申请材料符合规定的，申请人可获得受理机构出具的受理单；申请材料不齐全或不符合法定形式的，申请人可当场获得受理机构告知的申请材料补正书；申请不被受理的，申请人可获得受理机构告知不予受理的理由。

（三）审查：由医疗保障服务中心对初审和复核的资料进行审核，审查过程中，如有需配合环节，申请人应积极配合。

（四）决定：中卫市沙坡头区医疗保障局作出准予发放待遇或不予发放待遇的决定。

四、申请人权利和义务

（一）监督投诉：申请人可通过电话、信函等方式进行监督投诉。

（1）电话投诉：投诉电话：0955-8598933

（2）信函投诉：中卫市沙坡头区医疗保障局办公室

地址：中卫市沙坡头区文萃南路105号市人社局3楼沙坡头区医保局办公室。