2025年，沙坡头区医疗保障局坚持以习近平法治思想为指导，紧紧围绕医保领域规范行政执法行为，全面推进公正规范文明执法，维护医保基金安全运行，为沙坡头区行政执法工作高质量发展贡献医保力量。现将工作情况报告如下：

一、2025年行政执法情况

（一）强化法治理论学习。一是加强日常法治理论学习12次，促进全局干部强化责任担当，坚守法治初心、增强法治意识，运用习近平法治思想武装头脑，推动行政执法工作规范开展。二是转发学习《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》，进一步规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，确保执法行为公平、合理、合法，推动基金监管常态化开展，维护医保基金安全。

(二)落实行政执法“三项制度”。一是根据《宁夏回族自治区行政执法三项制度规定》，落实医保领域行政执法“三项制度”，按照“谁执法、谁公示”“谁执法、谁录入、谁负责”的原则，规范流程将医保基金监管的结果进行公示。截至目前，共公示了4起行政处罚案件。二是执行行政执法全过程音像记录，并对行政执法全过程记录信息进行了保存和管理，做到执法全过程留痕和可回溯管理。

（三）落实行政裁量权基准制度。一是印发了<中卫市沙坡头区医疗保障局关于转发《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》的通知>，进一步规范行使行政裁量权。二是加强对规范行政执法自由裁量权制度的宣传学习，不断提高行政执法人员熟练运用行政裁量权基准解决执法问题的能力，截至目前，2025年运用行政裁量权基准对4起违规案例进行处理。

（四）开展医保领域专项整治。一是深入自查自纠。组织12家定点医疗机构完成自查自纠2次，共发现违规问题74个，涉及违规医保基金14.63万元，已全部退回；10月16日下发《沙坡头区医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”实施方案》，组织定点医疗机构按文件要求实施，自查自纠发现存在超药品适应症用药、超量开药等违规问题，涉及违规医保基金0.74万元，已全部退回。二是强化督查检查。通过实地核查及随机抽查医疗服务价格治理工作，检查发现存在超标准收费、重复收费等违规行为，追回违规医保基金2.68万元。三是全面覆盖检查。聘请第三方开展全覆盖检查，检查发现存在重复收费、串换项目收费、超限用药、超限定频次等违规问题，涉及违规使用医保基金21.98万元已全部追回，并处以行政处罚10.84万元。四是精准智能监控。智能监控系统筛选疑似违规信息1109条、审核确认违规信息893条，拒付违规金额4.22万元。疑点结算数据核查涉及违规金额0.29万元已全部追回。五是全面核查问题线索。全面核查各方反馈线索11条，涉及违规金额0.39万元已全部追回。六是群众主动退回违规报销医保基金0.63万元。七是自治区医疗保障局专项检查组于2025年11月28日至2025年12月2日对中卫市沙坡头区兴仁镇中心卫生院、中卫市沙坡头区永康镇中心卫生院、中卫市沙坡头区滨河社区卫生服务中心进行了检查。检查发现存在超药品说明用药、超量开药、重复收费等违规问题，追回涉及违规使用医保基金16.45万元。

二、存在问题

2025 年，我局行政执法工作稳步推进并取得阶段性成效，已成功追回违规使用的医保基金，有效维护了基金安全。但仍存在两方面突出问题：一是执法宣传模式传统固化，创新性与互动性欠缺，难以适配不同群体认知习惯。线下宣传多依赖张贴海报、发放宣传册、召开冗长会议等形式，内容抽象、语言生硬，难以调动医务人员与群众参与积极性；线上宣传多为简单法条罗列，未充分运用短视频、直播、图文漫画等群众喜闻乐见的形式，导致传播范围受限、宣传成效不佳。二是存在“重执法、轻普法”“以罚代管”的倾向，普法未能有效融入执法全过程。执法人员在检查中往往只聚焦问题整改与行政处罚，未同步开展“现场释法”，被检查单位负责人和工作人员仅知道“违法了”，但不清楚“违反了哪条法规”“如何改正”。

三、下一步工作计划

一是拓展线上宣传渠道。打造新媒体宣传矩阵，组建专业团队制作短视频、图文漫画等群众喜闻乐见的宣传作品；开展线上直播宣讲，利用官方平台建立常态化宣传机制，扩大覆盖面、增强传播力。二是规范行政执法程序。加快建立健全系统完备的行政监管体系，进一步细化规范行政执法办案流程，严格落实医保重大行政执法决定法制审核、行政执法信息公示、执法全过程记录等制度，着力提升医保领域违法违规案件查办质效；同时健全行政执法案件立卷归档管理机制，确保案件材料规范完整、有据可查。