2023年，沙坡头区医疗保障局坚持以习近平法治思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕医保领域规范行政执法行为，全面推进公正规范文明执法，维护医保基金安全运行，为沙坡头区行政执法工作高质量发展贡献医保力量。现将工作情况报告如下：

一、2023年行政执法情况

（一）强化法治理论学习，夯实依法行政、文明执法的基础。一是加强日常法治理论学习，促进全局干部强化责任担当，坚守法治初心、增强法治意识，运用习近平法治思想武装头脑，推动行政执法工作规范开展。二是转发学习《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》，进一步规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，确保执法行为公平、合理、合法，推动基金监管常态化开展，维护医保基金安全。

（二）持续落实行政执法“三项制度”。一是根据《宁夏回族自治区行政执法三项制度规定》，落实医保领域行政执法“三项制度”，按照“谁执法、谁公示”“谁执法、谁录入、谁负责”的原则，规范流程将医保基金监管的结果进行公示。截至目前，共公示了4起行政处罚案件。二是执行行政执法全过程音像记录，并对行政执法全过程记录信息进行了保存和管理，做到执法全过程留痕和可回溯管理。

（三）落实行政裁量权基准制度。一是印发了＜中卫市沙坡头区医疗保障局关于转发《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》的通知＞，进一步规范行使行政裁量权，并在政府网站进行了公示。二是加强对规范行政执法自由裁量权制度的宣传学习，不断提高行政执法人员熟练运用行政裁量权基准解决执法问题的能力，截至目前，2023年运用行政裁量权基准对3起违规案例进行处理。

（四）改进行政执法监管方式。不断推广轻微违法行为依法免责清单，综合运用行政指导，行政告诫等非强制手段，教育引导定点医疗机构自觉守法、自我纠错，切实解决以罚代管、机械执法、“一罚了之”等问题，让执法既有力度又有温度。

（五）开展医保领域专项整治。一是自治区医保局反馈2022年飞检全区普遍性违规问题，涉及违规金额259081元，违规基金已全部追回；二是运用宁夏回族自治区医疗保障信息平台和智能监控子系统，监测发现违规问题，涉及违规金额19885.26元，违规基金已追回；三是印发了《2023年开展打击虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”工作实施方案》的通知，聘请第三方组织相关人员对下辖12家定点医疗机构进行了现场检查，涉及违规医保基金61054．43元，违规基金已追回，同时，对2021年5月1日后的违规基金14265.57元处一倍的行政处罚，行政处罚已上缴。四是自治区飞行检查组对中卫市沙坡头区人民医院进行了检查，发现沙坡头区人民医院存在医保管理问题和一般违规问题，涉及违规金额927996.23元，对分解住院、抗生素应用级别过高、超标准收取换药费用、过度检查C—反应蛋白测定（CRP）共计84930.6元处一倍的行政处罚，罚款已上缴。五是集中核查2023年6月1日至9月30日将健康体检类费用、住院期间的门诊费用纳入普通门诊统筹或门诊慢特病保障纳入支付结算的问题。沙坡头区疑似违规将健康体检费用纳入门诊统筹费用违规数量1463人，涉及金额56143.37元；沙坡头区疑似违规将住院期间发生的门诊费用纳入门诊统筹费用违规数量12人，涉及金额436.44元，目前正在申诉阶段。六是打击欺诈骗保专项整治行动，聘请第三方对辖区11家定点医疗机构开展全覆盖检查，发现存在违规行为，涉及金额84615.82，对中卫市沙坡头区滨河社区卫生服务中心存在过度检查、超适应症用药、重复收费等违规行为，涉及违规医保基金17345.35元处以一倍罚款，违规基金和罚款正在追缴中。七是联合沙坡头区卫生健康局对沙坡头区兴仁镇中心卫生院、文昌社区卫生服务中心、光明社区卫生服务站未落实集采“优先采购中选产品”的问题进行检查，并对相关责任人进行提醒谈话。

二、存在问题

2023年的行政执法工作取得了一定的成绩，违规使用的医保基金已经追回，但是仍然存在部分问题：一是执法意识有待提高，执法人员主动学习法律法规政策的意识比较弱。二是执法人员缺乏系统性的行政执法培训。局内行政执法人员大多没有接受过系统性法学培训，接受上级业务部门和司法部门培训数量较为有限，不能满足行政案件案情日益复杂化的执法实际。

三、下一步工作计划

一是提高行政执法能力。进一步提高全局干部法治思维和法治素养，严格落实局党组领导班子、干部职工年度学法用法制度，加强行政执法人员培训，提高行政执法人员依法行政的能力和素质，真正实现学法知法、用法执法、守法护法的全方位发展。二是进一步规范行政执法程序。建立健全行政监管体系，规范行政执法办案程序，健全医保重大行政执法决定法制审核、行政执法信息公示、全过程记录等制度，提高医保领域违法违规案件查办实效，完善行政执法案件立卷归档工作。

中卫市沙坡头区医疗保障局

2023年12月11日   

（此件公开发布）