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中兰铁路(宁夏段)2标香山隧道“10.1” 事故调查报告

索引号 640502007/2022-00010 文号 生成日期 2022-01-17
公开方式 主动公开 发布机构 沙坡头区住房城乡建设和交通局 责任部门 沙坡头区住房城乡建设和交通局

2021年10月1日9时14分,中兰铁路(宁夏段)2标香山隧道发生一起事故,造成1人死亡1人受伤。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定,中卫市沙坡头区人民政府成立了以分管副区长为组长,区司法局、区住房城乡建设和交通局、区应急管理局主要负责人为副组长,常乐镇人民政府、区住房城乡建设和交通局、区应急管理局、区公安分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组,并邀请区纪委监委派员参加,对本次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”的原则,经过专家分析论证、询问有关人员、查阅相关资料及综合分析,查明了事故原因、明确了事故性质、划清了事故责任,并提出了处理意见和建议措施。现将事故调查具体情况报告如下:

一、事故单位基本情况

(一)福建诚旺鑫建筑劳务有限公司:系中卫至兰州铁路(宁夏段)ZLZQ-2标段香山隧道DK039+990-DK041+545劳务分包单位。该公司成立于2016年1月13日,单位类型为有限责任公司(自然人独资),住所:福建省福州市******,法定代表人黄**(于2021年3月17日变更为黄**),注册资本2000万元,营业期限:2016年01月13日至2066年1月12日,核定经营范围为:建筑工程劳务分包;桥梁工程、市政工程、公路工程、船坞港口工程、装饰装修工程、隧道工程、房屋建筑工程、交通工程、电力安装工程、园林工程、铁路工程、水利工程、机械设备安装工程、机场工程设计、施工;机械设备租赁(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。《营业执照》统一社会信用代码:91350100MA34******, 登记机关为福州市市场监督管理局;《安全生产许可证》编号:(闵)JZ安许证字〔2020〕******,许可范围:建筑施工,有效期限:2020年7月21日至2023年7月20日,发证机关为福州市城乡建设局;《建筑企业资质证书》编号:D335******, 资质类别及等级:施工劳务不分等级,有效期至 2021年12月18日,发证机关:福州市城乡建设委员会。该公司各种证照均在有效期内。

(二)中铁北京工程局集团第一工程有限公司:系中铁北京工程局集团有限公司委派的新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程(ZLZQ-2,委托代建)施工总承包单位,负责新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程施工。该公司成立于2001年12月6日,单位类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),住所:陕西省西安市******,法定代表人王**,注册资本120200万元,营业期限:长期,核定经营范围为:公路工程施工总承包及项目管理;公路工程的设计与施工;铁路工程施工总承包;房屋建筑工程施工总承包;市政公用工程施工总承包;土石方工程专业承包;桥梁工程专业承包;隧道工程专业承包;公路路基工程专业承包;公路路面工程专业承包;工程试验检测;机械加工、修理、租赁;建筑材料、模板的租赁;物业服务管理;计量器具鉴定;工程类废旧物资出售;工程测量、测绘技术服务;房屋租赁;混凝土加工及销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。《营业执照》统一社会信用代码:916105022221******, 登记机关为西安市工商行政管理局国家民用航天产业基地分局;《安全生产许可证》编号:(陕)JZ安许证字〔2005〕******;许可范围:建筑施工,有效期限:2019年9月17日至2022年9月17日,发证机关为陕西省住房和城乡建设厅;《建筑企业资质证书》编号:D161******, 资质类别及等级:铁路工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级等,有效期至 2021年6月1日(根据中华人民共和国住房和城乡建设部办公厅发布的《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》建办市函〔2020〕334号,资质证书有效期于2020年7月1日至2021年12月30日届满的,统一延期至2021年12月31日,无需换领资质证书),发证机关:中华人民共和国住房和城乡建设部。该公司各种证照均在有效期内。

该公司设立了中铁北京工程局集团有限公司中兰铁路(宁夏段)项目经理部,由项目经理李**全权负责该工程建设。

(三)中铁一院南方工程咨询监理有限公司:系新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程(ZLZQ-2,委托代建)的监理单位。该公司成立于1992年8月31日,单位类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所:珠海市******,法定代表人张**,注册资本2000万元,营业期限为长期,核定经营范围为:可承揽所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务,含铁路工程、市政公用工程、公路工程、房屋建筑工程、城市轨道交通工程、机电安装工程、水利水电工程、电力工程等。《营业执照》统一社会信用代码:914404002243******,登记机关:珠海市横琴新区工商行政管理局;《监理企业资质等级证书》编号:E162******,资质等级:工程监理综合资质,业务范围:可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。有效期至2022年4月17日,发证机关:中华人民共和国住房和城乡建设部。该公司的证照在有效期内。

该公司设立了中铁一院南方工程咨询监理有限公司中兰铁路(宁夏段)监理站,由总监理工程师郭**全权负责工程监理工作。

(四)宁夏城际铁路有限责任公司:系新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程建设单位。

(五)中国铁路兰州局集团有限公司:系宁夏城际铁路有限责任公司委托代建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程建设单位。

(六)中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部:系中国铁路兰州局集团有限公司安排其负责新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程建设项目管理、并授权其对外签署协议。

(七)工程建设和分包情况:新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程由宁夏城际铁路有限责任公司建设,中国铁路兰州局集团有限公司负责代建并安排中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部负责新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程建设项目管理、并授权其对外签署协议。中铁北京工程局集团有限公司为施工总承包单位委派中铁北京工程局集团第一工程有限公司施工,中铁北京工程局集团第一工程有限公司将新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程ZLZQ-2标段香山隧道DK039+990-DK041+545的施工劳务分包给福建诚旺鑫建筑劳务有限公司。宁夏城际铁路有限责任公司、中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部共同委托中铁一院南方工程咨询监理有限公司对该工程进行监理。

2018年8月17日,宁夏城际铁路有限责任公司(委托方)、中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部(受委托方(发包人))与中铁北京工程局集团有限公司(承包人(中标人))签订了《新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程(ZLZQ-2,委托代建)施工总价承包合同》,约定由中铁北京工程局集团有限公司承建新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程ZLZQ-2标段,合同总价为1207437153元。

2018年9月28日,宁夏城际铁路有限责任公司(委托方)、中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部(受委托方)与中铁一院南方工程咨询监理有限公司签订《新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程(第一标段,委托代建)监理合同》,约定中铁一院南方工程咨询监理有限公司代表中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部对该项目DK030+056-DK047+615段实施全面监理,包括质量、安全、进度、投资、环保、水保、文明施工、合同、信息管理,服务期限为:自签订合同之日起至工程缺陷责任期满之日止,监理服务费为(含增值税)9497100元整。

2018年11月,中铁北京工程局集团第一工程有限公司与福建诚旺鑫建筑劳务有限公司签订《中卫至兰州铁路(宁夏段)ZLZQ-2标段香山隧道DK039+990-DK041+545建设工程施工劳务分包合同》,约定福建诚旺鑫建筑劳务有限公司的分包范围为:香山隧道DK039+990-DK041+545工程,工期为2018年11月7日至2021年1月31日,暂定总价为33589559.65元。双方签订的《中卫至兰州铁路(宁夏段)ZLZQ-2标段香山隧道DK039+990-DK041+545建设工程施工劳务分包合同》和《建筑工程施工现场安全生产协议》均明确了双方的安全生产职责。

二、事故基本情况

(一)事故简要经过

2021年10月1日9时14分,福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人李**、杜**在中兰铁路香山隧道DK042+359.6处掌子面钢拱架支护完毕收拾电焊把线时,掌子面上方突然坍塌,约10立方石块下落砸塌钢拱架后,将工人李**的头部和胸部、杜**的腿部砸伤。中铁北京工程局集团第一工程有限公司中兰铁路(宁夏段)项目经理部一工区工区长郑**现场组织人员立即开展救援,将李**、杜**转移至安全区域后,安排项目部人员周**驱车将李**送至中卫市人民医院抢救,到达医院后被确认已死亡;同时安排项目部人员巩**驱车将杜**送至中卫市中医院医治,被诊断为足部损伤、股骨骨折、跖骨骨折、楔状骨骨折,经医治于10月20日已出院。

(二)事故现场情况

事故现场位于中兰铁路香山隧道DK042+359.6处掌子面,上台阶长约40米,距顶高约7米,下底宽约12米,断面呈类半圆形,掌子面右上方有10立方左右不规则空腔,右下方坍塌着10立方左右的岩体及初喷混凝土块、钢拱架及严重变形的安装台架,安装台架上有照明设施及警示标志,距离掌子面约1.4米(洞口方向)初支已完成且结构完好,距离掌子面约15米(洞口方向)中间位置停放着装载机一台并存在些许小型机具设备,上台阶局部存在浅积水及少量小石块,空间光线黑暗(安装台架上照明设施已损坏)。据现场目击者陈述,事发后李**爬倒在安装台架外侧(洞口方向),上身压有石块及其他坍塌物,头部有血。

(三)天气情况

经查,101日,天气晴朗,有微风,无降水、雷电天气。

(四)人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡、1人受伤。

死者:李**,男,汉族,19**年**月**0日出生,身份证号码:42062519******,家庭住址:湖北省谷城县******,生前系福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人。

伤者:杜**,男,汉族,19**年**月**日出生,身份证号码:42038119******,家庭住址:湖北省襄阳市谷城县******,系福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人。

此次事故经过核定,造成直接经济损失125.5万元(李**死亡赔偿款120万元,杜**受伤所花医疗费及赔偿费用3.5万元,钢拱架损毁损失2万元)。

三、事故应急救援及善后处置情况

(一)事故应急救援情况

事故发生后,中铁北京工程局集团第一工程有限公司中兰铁路(宁夏段)项目经理部一工区工区长郑**组织现场人员立即开展救援,同时安排作业队人员拨打了120急救电话,将李**、杜**转移至安全区域后,安排项目部人员周**驱车将李**送至中卫市人民医院抢救,到达医院后被确认已死亡;同时安排项目部人员巩**驱车将杜**经中卫黄河大桥就近送至中卫市中医院医治,被诊断为足部损伤、股骨骨折、跖骨骨折、楔状骨骨折,经医治于10月20日已出院。

(二)事故报告及核查情况

事故发生后,中铁北京工程局集团第一工程有限公司中兰铁路(宁夏段)项目经理部一工区工区长郑**在现场组织救援的同时向项目经理李**电话报告了事故信息。李**立即安排项目书记余**于10月1日早上9时40分许先后向中卫市交通运输局邵**、沙坡头区应急管理局宋**电话上报了事故信息。中卫市交通运输局、应急管理局、公安局及沙坡头区应急管理局、住建和交通局、公安分局常乐派出所、常乐镇人民政府等相关单位人员接到事故信息后第一时间赶赴事发现场及救治医院核查事故详情,要求施工单位立即停工并采取相关应急措施防止次生事故发生。

(三)善后处理情况

事故发生后,福建诚旺鑫建筑劳务有限公司成立善后处理小组,积极同死者家属、伤者协商善后处理事宜。10月6日,福建诚旺鑫建筑劳务有限公司一工区支护班班组长白**同死者李**的家属达成赔偿意愿并签署《赔偿协议》,李**的家属领取了赔偿款120万元,随后进行了火葬。福建诚旺鑫建筑劳务有限公司承担伤者杜**医治期间的医疗费用约5000元,10月20日杜**出院,双方达成3万元赔偿款的协议后杜**返回老家养伤。

四、事故发生的原因及性质

(一)直接原因

经专家组分析论证,事发地岩层突变属于小型断裂构造薄弱层,且在超前支护搭接部位,破碎岩体沿构造面局部垮塌,作业人员避险不及,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

福建诚旺鑫建筑劳务有限公司作为劳务分包单位,该公司派驻事发项目主要负责人不能认真严格履行安全生产管理职责,没有按照双方签订的《建筑工程施工现场安全生产协议》要求配备专职安全生产管理人员,没有对作业人员进行岗前安全教育培训和安全技术交底,没有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,作业现场安全管理不到位。(备注:福建诚旺鑫建筑劳务有限公司组织作业人员接受中铁北京工程局集团第一工程有限公司中兰铁路(宁夏段)项目经理部安全生产教育培训)

(三)事故性质

鉴于上述原因分析,根据相关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起一般生产安全事故(坍塌事故)。

五、责任认定和处理建议

(一)杨**(男,汉族,19**年**月**日出生,身份证号码:35012819******,家住福建省平潭县******,系福建诚旺鑫建筑劳务有限公司副经理,被派为中铁北京工程局集团有限公司中兰铁路(宁夏段)项目现场负责人):未认真严格履行安全生产管理职责,未按照双方签订的《建筑工程施工现场安全生产协议》要求配备专职安全生产管理人员,未对作业人员进行岗前安全教育培训、安全技术交底、生产安全事故应急救援演练,对作业现场安全管理不到位,对此次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》“第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;第二十四条第一款  矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位,应当设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员;第二十六条第一款:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守,依法履行职责。”的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》“第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;”的规定,建议处以杨**罚款38400元(处上一年年收入96000元百分之四十的罚款)。

(二)福建诚旺鑫建筑劳务有限公司:未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度;未认真履行安全生产管理职责,未按照双方签订的《建筑工程施工现场安全生产协议》要求配备专职安全生产管理人员,未对作业人员进行岗前安全教育培训、安全技术交底、生产安全事故应急救援演练,作业现场安全管理不到位,是此次事故的责任主体。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》“第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。第二十四条第一款矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位,应当设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。第四十四条第一款  生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》“第一百一十四条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定,建议处以福建诚旺鑫建筑劳务有限公司罚款60万元。

六、事故防范措施和整改措施

在此起事故的调查过程中,暴露出福建诚旺鑫建筑劳务有限公司安全生产工作存在薄弱环节,安全生产管理不严不实,个别安全生产管理人员未恪尽职守、履行职责,安全教育培训、生产安全事故应急救援演练未达到良好效果,为深刻汲取此次事故教训,有效遏制类似事故的发生,提出以下建议:

(一)福建诚旺鑫建筑劳务有限公司要认真吸取“10.1”事故教训,举一反三,查找不足,牢固树立“以人为本,安全第一”的理念,认真落实“一岗双责”,坚决落实企业主体责任,做到安全责任到位、安全投入到位、安全管理到位、应急救援到位。

(二)福建诚旺鑫建筑劳务有限公司要进一步完善安全生产管理机构、配足专职安全生产管理人员,特别要加强施工现场、高危作业等生产安全事故易发多发场所的安全生产管理。

(三)福建诚旺鑫建筑劳务有限公司要加强教育培训,提高员工安全意识和避险能力。

(四)福建诚旺鑫建筑劳务有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任,处理结果上报沙坡头区住房城乡建设和交通局、应急管理局。

(五)新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程(ZLZQ-2,委托代建)项目施工、监理等单位要追究相关人员责任,处理结果上报沙坡头区住房城乡建设和交通局、应急管理局;同时要切实加强对各劳务公司管理力度,有效避免发生类似事故。

(六)沙坡头区住房城乡建设和交通局、应急管理局要切实履行监督管理职责,依法查处新建中卫至兰州铁路(宁夏段)工程(ZLZQ-2,委托代建)项目建设过程中的违法行为。此次事故责任单位、责任人员的行政处罚由区应急管理局负责执行。



中兰铁路(宁夏段)2标香山隧道“10.1”事故调查组(代章)    

2022117日                      

(此件公开发布)  

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