2024年，沙坡头区医疗保障局坚持以习近平法治思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕医保领域规范行政执法行为，全面推进公正规范文明执法，维护医保基金安全运行，为沙坡头区行政执法工作高质量发展贡献医保力量。现将工作情况报告如下：

一、2024年行政执法情况

（一）强化法治理论学习，夯实依法行政、文明执法的基础。一是加强日常法治理论学习，促进全局干部强化责任担当，坚守法治初心、增强法治意识，运用习近平法治思想武装头脑，推动行政执法工作规范开展。二是转发学习《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》，进一步规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，确保执法行为公平、合理、合法，推动基金监管常态化开展，维护医保基金安全。

(二)持续落实行政执法“三项制度”。一是根据《宁夏回族自治区行政执法三项制度规定》，落实医保领域行政执法“三项制度”，按照“谁执法、谁公示”“谁执法、谁录入、谁负责”的原则，规范流程将医保基金监管的结果进行公示。截至目前，共公示了3起行政处罚案件。二是执行行政执法全过程音像记录，并对行政执法全过程记录信息进行了保存和管理，做到执法全过程留痕和可回溯管理。

（三）落实行政裁量权基准制度。一是印发了<中卫市沙坡头区医疗保障局关于转发《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》的通知>，进一步规范行使行政裁量权，并在政府网站进行了公示。二是加强对规范行政执法自由裁量权制度的宣传学习，不断提高行政执法人员熟练运用行政裁量权基准解决执法问题的能力，截至目前，2024年运用行政裁量权基准对3起违规案例进行处理。。

（四）开展医保领域专项整治。一是充分运用好宁夏回族自治区医疗保障信息平台和智能监控子系统，利用信息化手段和规则引擎分析就医数据，通过疑似违规数据筛选、初审、复审、合议等流程，对药品、诊疗项目等事项开展智能监控。2024年截至目前智能系统筛选疑似违规信息833条、审核确认违规信息294条，违规金额8735.55元，违规基金已追回。二是根据自治区医保局《关于进一步做好2024年全区医保基金监管自查自纠工作的通知》《全区定点医药机构违法违规使用医保基金问题清单（2024年版）》《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》等文件要求，安排部署自查工作，明确时间节点、自查内容、工作要求等。沙坡头区所辖定点医疗机构12家，11家自查发现问题10类105个，自查违规医保基金211162.39元，违规基金已全部上缴，1家自查未发现问题。三是2024年5月24日收到自治区反馈的中卫市沙坡头区人民医院将义齿、种植体违规纳入医保基金结算问题，确认违规45人次60411.87元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，追回违规医保基金60411.87元。四是根据年度基金监管工作安排，于2024年3月29日对中卫市沙坡头区人民医院2023年1月1日至2023年12月31日医疗保障基金使用情况进行了现场检查，检查发现该院存在重复收费、超限用药、超限定频次等18类违规问题，共追回违规医保基金104829元，行政处罚104829元。五是对2022年1月以来疑似存在患者性别和药品、耗材、诊疗项目、检查检验类等限定性别不一致的异常数据进行核查，查处违规基金1669.88元，违规基金已追回。六是2024年7月22日中卫市医保基金监管检查组对中卫市沙坡头区人民医院2022年1月1日至2023年12月31日医疗保障基金使用情况进行了现场检查，检查发现该院存在重复收费、超标准收费、过度检查、串换项目收费等14类违规问题，共追回违规医保基金162393.8元，行政处罚162393.8元。七是聘请第三方对辖区11家定点医疗机构开展全覆盖检查，通过大数据筛查，发现定点医疗机构存在重复收费、超限定用药等违规行为，共追回违规医保基金31613.69元，行政处罚14776.86元。

（五）加强社会监督。向社会公开举报电话、信箱、电子邮箱，并在局大门口设置了举报信箱，广泛征集线索，及时受理群众举报和投诉。截至目前收到线索3条，两条关于中卫市沙坡头区人民医院违规报销医保基金线索，组织人员进行了调查核实，并主动与沙坡头区司法局沟通，协同指派律师对案件进行全面梳理，经多次集体讨论后，两起案件均属医疗纠纷，按照过错程度追回违规基金31965.61元。涉及大病保险的23648.67元线索已移交中国人民财产保险股份有限公司中卫分公司进行处理；一条国家医疗保障局转办的关于沙坡头区人民医院将近红外脑功能成像、脑功能定量成像装置串换成红外热像的投诉举报，我局联合沙坡头区卫生健康局对沙坡头区人民医院进行了现场核查，沙坡头区人民医院未购进近红外脑功能成像、脑功能定量成像装置，不存在将近红外脑功能成像、脑功能定量成像装置串换成红外热像的问题。

二、存在问题

2024年的行政执法工作取得了一定的成绩，违规使用的医保基金已经追回，但是仍然存在部分问题:一是执法意识有待提高，执法人员主动学习法律法规政策的意识比较弱。二是执法人员缺乏系统性的行政执法培训。局内行政执法人员大多没有接受过系统性法学培训，接受上级业务部门和司法部门培训数量较为有限，不能满足行政案件案情日益复杂化的执法实际。

三、下一步工作计划

一是提高行政执法能力。进一步提高全局干部法治思维和法治素养，严格落实局党组领导班子、干部职工年度学法用法制度，加强行政执法人员培训，提高行政执法人员依法行政的能力和素质，真正实现学法知法、用法执法、守法护法的全方位发展。二是进一步规范行政执法程序。建立健全行政监管体系，规范行政执法办案程序，健全医保重大行政执法决定法制审核、行政执法信息公示、全过程记录等制度，提高医保领域违法违规案件查办实效，完善行政执法案件立卷归档工作。