区政府办：

现将《沙坡头区医疗保障局2024年工作总结暨2025年工作思路》报告如下，请审阅。

中卫市沙坡头区医疗保障局

2024年10月11日

（此件公开发布）

沙坡头区医疗保障局2024年工作总结暨2025年工作思路

2024年，沙坡头区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神、习近平总书记考察宁夏重要讲话精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，全面贯彻落实自治区十三届七次、八次、九次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，敢于担当、务求实效，较好完成了本年度各项任务目标，扎实推进医疗保障各项工作再上新台阶。现将2024年工作总结暨2025年工作思路报告如下：

一、2024年工作开展情况

（一）落实责任带队伍，持续深化政治建设。

始终坚持以党的政治建设为统领，以上率下层层压实主体责任。一是武装头脑筑根基。始终把坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”作为最高政治原则和根本政治责任，深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想，扎实开展党纪学习教育，严格落实“第一议题”“双随机”制度，通过集中学习、个人自学、交流研讨、参观教育基地等形式，提升学习实效，组织干部理论学习22次，党组理论学习中心组学习9次，读书班1期，随机抽点发言人员60余人次，交流研讨10次，参观教育基地5次。二是压实责任不松懈。局党组坚决扛牢机关党建主体责任，班子成员认真履行“一岗双责”，严肃党内政治生活，召开党组会18次，研究部署党建工作4次，确保各项责任落实落细。组织开展支部主题党日活动9次，支部书记讲党课3次，召开组织生活会1次，民主生活会2次，重温入党誓词1次。三是正风筑廉抓作风。有力推动作风和纪律建设常治长效，持续压缩“三公”经费，紧盯关键人、关键事、关键岗位，加强重大节日前的廉政谈话和教育监督，严肃开展廉政警示教育周活动，安排部署党风廉政建设工作2次，邀请派驻纪检组列席重要会议3次，开展提醒谈话2次，谈心谈话50余人次，观看警示教育片4次，持续筑牢干部拒腐防变思想防线。四是法治建设提质效。坚持以法治政府建设为指导，深入学习各类法律法规12次、党组书记带头讲法2次、开展旁听庭审活动2次，受众20余人次，在编干部考取行政执法证7人。五是全力以赴严整治。扎实开展医保基金违法违规问题专项整治、“四风”问题顽瘴痼疾专项整治、群众身边不正之风和腐败问题集中整治等工作，结合实际制定实施方案，深入开展自查自纠查找问题，建立整治台账3份，自查自纠问题17个。针对各级巡视巡察出问题，聚焦问题真改实改，高质量完成自治区党委巡视反馈问题立行立改1个、“举一反三”问题3个方面7个问题、二届区委第六轮巡察4个方面13个问题27个具体表现全部完成整改，切实把落实整改作为改进作风、推动工作、加快发展的“发动机”。

（二）坚决守好“救命钱”，切实维护基金安全。

聚焦重点领域、重点对象、重要药品耗材，通过线索核查、联合侦办、全覆盖检查、智能监控、社会监督等“集群”行动，织牢织密基金监管网。一是宣传培训下基层。有组织、分层次、分领域、分重点对各乡镇、村、医疗机构相关工作人员针对《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规进行培训，宣传解读医保政策、欺诈骗保典型案例35场次。二是深挖深纠严整治。组织沙坡头区所辖12家定点医疗机构自查自纠问题10类95个，涉及违规基金152677.41元，已全部上缴；对沙坡头区人民医院开展全覆盖检查，查出违规问题18类，追回违规基金104829元；开展限定性别类项目异常结算数据核查，查处并追回违规基金1669.88元；收到审计反馈问题1个，确认1家医疗机构违规结算45人次60411.87元已全部追回；对市医保局开展飞行检查发现违规问题14类，追回违规基金162393.8元。目前，对11家乡镇卫生院开展全覆盖检查，正在现场检查中。三是智能监控常审核。常态化利用信息化手段和规则引擎分析就医数据，日常稽核违规数据。截至目前智能系统筛选疑似违规信息409条、审核确认违规信息157条，追回违规基金4397.45元。四是以案释法强震慑。联合沙坡头区人民法院、检察院、卫健局、财政局、公安分局制定印发了《2024年中卫市沙坡头区医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，加强部门联动，加大基金监管合力，并通过信息平台曝光违规使用医保基金典型案例2例。五是社会监督同参与。增加选聘政协委员、参保群众医保基金社会监督员4名。邀请社会监督员参加沙坡头区医保基金违法违规问题专项整治工作会议、违规使用医保基金案件讨论及“政府公开日”活动，充分发挥社会监督员的监督作用，依法依规守好医保基金安全。

（三）持之以恒促发展，持续优化医保服务。

1.全力推进全民参保计划实施。通过宣传政策、优化服务、打通系统、夯实责任，持续推进全民应保尽保。一是精准动员宣传。采取“线上+线下”相结合的宣传模式，利用微信公众号等开展全媒体宣传推送各类医保政策微文48篇、微视频4期等；在定点医疗机构、社区服务中心等打造宣传阵地，聚焦医保工作群众最关切、社会最关注问题，走村入户宣传动员，现场面对面宣传解读，切实提高了广大居民对医保政策的知晓度。共计开展培训35场次，受众6000余人。二是强化数据比对。坚持分类完善，精准施策，做好基本医保关系转移接续，确保参保人员待遇无缝衔接。与民政、乡村振兴等部门建立数据共享机制，及时更新医保系统数据，精准掌握特殊人群信息，确保动态管理、不漏一人。三是摸清参保底数。积极与各乡镇沟通协调，开展户籍人口及常住人口状况排查工作，及时对死亡、户籍迁出人口做停保处理，进一步精准参保数据；同时，每月针对性对动态监测人群及新生儿开展促保。截至目前，2024年度沙坡头区城乡居民参保304025人，参保率97.29%，参保率持续稳定在95%以上，特殊人群参保率达99.9%以上；2025年度城乡居民参保缴费工作正在持续宣传动员中。

2.加强医保经办服务向基层延伸。深入贯彻“放管服”改革要求，为推动“高效办成一件事”，大力推进沙坡头区医疗保障三级经办服务一体化建设，进一步优化经办流程，简化报销手续，实现了县（区）、乡镇（街道）、村（社区）三级医保服务体系12站162点全覆盖，在基层服务站点、定点医药机构中择优选取培育“医保政策明白人”，通过全区政务服务“一窗通办”系统实现医保高频经办服务15项不出乡镇、9项不出村，不断创新延伸基层经办服务触角。截至目前，经办窗口接待群众4000余人次，镇、村一体化政务服务办件量2367件。

3.扎实推动医保改革成效共享。一是着力构建以基本医保为基础、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度综合保障，梯次减轻重病患者的医疗费用负担，加大困难人群的救助力度，截至目前，共资助39808人1122.5万元；门诊及住院就诊956566人次，基本统筹支付5962.3万元，医疗救助171.3万元；异地备案2054人次；零星报销382人次，支付140.51万元。二是持续深化实施以“总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担”为原则的DIP支付方式改革，进一步完善支付方式服务质量考评细则，为沙坡头区医疗健康总院预付前三季度医保基金4422万元，支持推动健康总院高质量发展，合理控制医疗费用增长，提高医保基金使用率。三是加强药品集采任务落实，组织医疗机构分九批次落实药品集中采购任务，药品网采率100%，中选药品价格大幅降低，开展口腔种植服务且参与种植牙耗材集中采购，平均降幅55%，医用耗材网采率达80.4%，切实减轻群众购药负担。四是将高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊慢特病资格认定医疗机构由原二甲及以上医疗机构下沉到乡镇卫生院和社区卫生服务中心，引导“两病”患者到基层医疗机构看病就医和复诊延方，减轻群众就医负担。2024年办理“两病”资格认定1934人。

二、2025年工作思路

2025年，沙坡头区医疗保障局将全面贯彻落实党的二十届三中全会精神，持续在惠民生、暖民心举措“更多”上下功夫，切实在提高公共服务水平上下功夫，实现服务效能的螺旋上升。

（一）理论武装，以“更深一层”的思想自觉，在深化思想认识中提高站位。持续深入学习习近平总书记考察宁夏重要讲话精神，切实学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，与学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神紧密结合起来，加强思想政治建设和制度建设，坚持把党建和业务深度融合，把严守党的政治纪律和政治规矩转化为推动医保事业发展的强大动力，为沙坡头区医疗保障高质量发展提供坚强政治保证。

（二）重视基层，以“更先一步”的政治自觉，在全面从严治党中锤炼作风。以党纪学习教育为契机，扛牢全面从严治党主体责任，坚持把纪律和规矩挺在前面，督促全局干部加强作风建设和党风廉政建设，深入乡镇、村、社区、群众家庭和医疗机构走访调研，切实了解并解决群众的急难愁盼问题，以更加严的纪律要求自己，以更加实的作风推动工作，以永远在路上的决心抓牢全面从严治党工作。

（三）政策普惠，以“更近一点”的服务自觉，在改革惠民中完善保障。进一步健全覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，完善医保关系转移接续政策，持续加大医保政策宣传培训力度，分层次、分领域对医疗机构、乡镇、村（社区）开展常态化政策培训，实现全民应保尽保。同时，不断深化医保支付方式改革，提高基层医疗机构医保基金使用效率，推进基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，全面落实大病保险和医疗救助制度，指导各医疗机构完成药品集采，真正让群众有药可买，全面提升医保政策的保障水平。预计2025年，城乡居民参保率持续稳定在95%以上，特殊人群参保率达99%以上，计划分层次、分领域开展政策培训4场次，全年向沙坡头区医疗健康总院预付医保基金6500万元左右。

（四）抓常抓长，以“更实一些”的行动自觉，在治建并举中持续发力。深化医疗、医保、医药协同发展和治理，聚焦重点领域、重点对象、重要药品耗材，深挖欺诈骗保线索，加大医保基金监管力度，充分发挥治理医药领域腐败问题的“探照灯”作用，进一步规范行政执法行为，依法依规守好群众的“救命钱”，切实提高广大居民群众的获得感、幸福感、安全感。