中卫市沙坡头区医疗保障局关于上报沙坡头区医疗保障局2023年上半年工作总结暨下半年工作思路的报告

政府办：

现将《沙坡头区医疗保障局2023年上半年工作总结暨下半年工作思路》报告如下，请审阅。

                                      中卫市沙坡头区医疗保障局            

                               2023年6月9日                  

（此件公开发布）

沙坡头区医疗保障局2023年上半年工作总结暨下半年工作思路

今年以来，区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，深入学习贯彻习近平总书记视察宁夏重要讲话精神和对医疗保障工作的指示批示精神，全面贯彻落实中央、自治区及中卫市各类会议精神，坚持稳中求进工作总基调，扎实苦干，砥砺前行，促进医疗保障服务水平再上新台阶。

一、主要工作措施及成效

（一）在抓参保扩面上下功夫，着力提升基本医疗保险参保质量。坚持以实现覆盖全民、依法参保为目标，优化参保服务、提升参保质量，稳步扩大参保覆盖面。一是在宣传上持续用力，着力构建医保政策宣传大格局，采用“线上+线下”形式，通过制作微视频植入朋友圈、发放宣传资料等，多渠道、多角度、全方位宣传解读医疗保障政策，提高广大居民对医保政策的知晓度，二是在信息系统上着力完善。针对2022年系统中存在的弊端，加强与工程师对接，逐步完善系统信息，有序清理重复参保，核减死亡人员、省外参保、户籍迁出等共计5486人，及时进行终止参保及暂停参保处理，做好基本医保关系转移接续，确保参保人员待遇无缝衔接。三是在沟通协调上凝聚合力。积极与各乡镇沟通协调，形成上下同频共振，积极与文昌、滨河镇对接，开展户籍人口及常住人口状况排查工作。根据排查结果及时更新医保系统内常住人口数据信息，对符合动态参保人群及时开展针对性促保工作，进一步精准参保数据，为下步居民参保工作开展提供精准数据。截至目前，沙坡头区完成2023年参保缴费311804人，占任务的98.59%。

（二）在抓基金监管上下功夫，坚决维护医保基金安全运行。深入贯彻习近平总书记关于基金监管的重要讲话和指示精神，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，在辖区扎实开展以“安全规范用基金，守护人民‘看病钱’”为主题的宣传月活动，采取医保基金监管线上线下宣传，通过医疗保障法规政策宣传、设立举报箱、畅通举报投诉渠道、曝光典型违规案例等多种形式的宣传，提升了全民参与监督的积极性，加强对定点医疗机构培训指导，加强以智能系统监控的日常监管，把基金监管的“关口”前移，持续开展专项治理，通过引入社会力量和第三方机构参与医疗保障基金监管，严格按照《定点医疗机构医保服务协议》的各项规定，充分发挥协议管理作用，监督医疗机构科学合理规范使用基金，形成“医”“保”双方良性互动，坚决打击欺诈骗保，当好医保基金的“守门人”。截至目前，开展宣传活动12场次，向群众发放宣传手册3万余册，宣传品2万余件，智能监控系统审核疑点数据558条，其中待申诉98条，待复审143条，待合议190条，已处理127条，确认违规1条金额52.85元。督促上缴“电脑血糖监测”违规资金259081元,其中职工86618元，城乡居民172463元。

（三）在抓深化改革上下功夫，激励支持医院提升诊疗能力。为推动公立医院改革与高质量发展，认真落实工作职能。一是继续深化实施以“总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担”为原则的DIP支付方式改革，通过加强监督指导，协议约束，控制医疗费用合理增长，提高医保基金使用率，半年来，及时为沙坡头区医疗健康总院预拨医保基金2320.41万元，区内异地就医522.16万元。二是持续落实药品集中采购任务，加强集采药品采率的监管和指导，严格落实职工门诊共济政策改革等相关医疗保障政策，切实提高国采、省际联盟、药品耗材网采率，半年来，所辖医疗机构药品集采品规683个，申购金额319.22万元，网采率100%。三是加大行风建设，深入贯彻“放管服”改革要求，推进自治区内基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，优化经办流程，简化报销手续，以经办业务下沉、配备医保电子凭证“刷脸”结算设备169台，逐步构建市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医保服务体系，着力提升医疗保障经办服务质效。截至目前，组织专题业务培训2次55人次，组织省外培训6次44人次，住院人次3005人次，基本统筹支付524.49万元，医疗救助22.75万元，门诊大病就诊26450人次，基本统筹支付218.17万元，医疗救助35.36万元，门诊统筹273434人次，基本统筹支付748.91万元。

（四）在抓跟进服务上下功夫，巩固拓展医保脱贫攻坚成果。严格落实中央有关实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的具体要求，扎实推进建立防范因病致贫返贫的医疗保障长效机制。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。及时推送2023年第一季度个人自付费用超过3万元患者共4人至各乡镇、乡村振兴部门做好防止因病返贫致贫监测工作，接收乡村振兴局反馈新纳入监测户205人，防返贫监测机制运行有序。

二、亮点工作

沙坡头区医保服务从“卡”时代进入“刷脸”结算服务时代。为擦亮“暖心党建”党建品牌，切实将医保业务与党建工作深度融合，以经办业务下沉为载体，进一步提高电子凭证使用率和结算率，沙坡头区12个医疗机构150个村卫生室已全部开通医保“刷脸”结算服务，实现“刷脸”就医、“刷脸”购药、“刷脸”办业务，弥补了老年人无法使用电子凭证的弊端，更加便捷了群众就医购药，群众满意度和获得感明显增强，切实提高了沙坡头区医疗保障服务质效。

三、存在问题

（一）专业技术人员力量不足。由于业务专业性强，基金监管难度大、涉及面广，且DIP支付方式改革结算难度大，涉及群众最关注的民生事项，专业人员力量明显短缺。

（二）经办业务下沉后推进缓慢。主要是业务下沉到基层，村一级点长无经费支持工作没有积极性，医疗机构主动性不强。

（三）参保缴费工作落实有差距。医保缴费工作落实的好坏关键在乡镇，由于基层事多且繁杂，作为医保专干更换频繁专业性不强，参保期政策不能有效宣传到位，致使缴费工作推进力度不足。

四、下半年工作思路

（一）深化医疗保障制度改革。稳步推进各项改革任务落实，推进“互联网+医疗健康”服务模式，落实我区新增医疗服务项目及我区“互联网+医疗”服务价格政策，推动医保支付方式改革，宣传落实职工门诊共济政策工作职能，加强医保基金事前、事中、事后监管。落实国家组织的药品（医用耗材）集中采购政策，提高医保电子凭证结算率，加快医保信息标准化建设步伐。

（二）持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果。严格落实中央有关实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的具体要求，扎实推进建立防范因病致贫返贫的医疗保障长效机制，进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。

（三）持续开展“打击欺诈骗保”专项治理。保持打击欺诈骗保高压态势，强化协议管理的激励和约束功能，科学落实监管考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。同时，建立综合监管协调机制和案件线索移送机制，完善医保协议机构信用管理制度、医保医师管理制度、基金运行分析通报制度，运用好行政处罚惩处手段，统筹推进基金监管和重大案件查处力度，有效提高监管效能。

（四）深入推进“放管服”改革。切实提高经办中心服务水平，提升窗口经办效率，压缩办理时限，落实好基金监管、经办结算、医保关系转移接续、异地就医直接结算等职能，不断健全“规范化、综窗式”医保经办机制，为群众提供标准化医保服务体验，推动医保公共服务在更深层次、更广范围内实现“就近办”“网上办”“一次办”的精细化服务。

（五）持续提升基本医疗保险参保质量。着力构建医保政策宣传大格局，不断巩固宣传促保实效。通过“线上+线下”宣传形式，多渠道、多角度、全方位解读医疗保障政策，提高群众对医保政策的知晓度。做好基本医保关系转移接续，确保参保人员待遇无缝衔接，有序清理重复参保，力争全面完成2024年城乡居民参保工作。