沙坡头区医疗保障局2021年工作总结暨2022年工作思路

今年以来，在区委、区政府的坚强领导下，沙坡头区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，提高政治站位，强化使命担当，坚定深化医疗保障制度改革不动摇，迎难而上、主动作为，不断夯实医保各项基础工作，促进医疗保障服务能力显著提升。

一、2021年工作开展情况

（一）强化政治引领，围绕中心服务大局。一是扎实开展党史学习教育。结合工作实际，注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合，通过组织集中学习、专题研讨、读书班、基层政策宣传、为民办实事、讲红色故事、党史知识竞赛等方式，营造了浓厚的党史学习氛围，并将学习成果转化为开启医疗保障高质量发展新征程的不竭动力。截至目前，组织党史集中学习33次，交流研讨10次，举办党史宣讲会7场，报送简报72期，为民办实事12件。二是持续加强党的建设。将“三会一课”、“主题党日”活动与医疗保障工作有效结合。组织党员到市区广场、镇村集市上开展宣传医保政策、基金安全等支部主题党日活动，每周五开展进社区志愿服务，组织干部职工积极参加植树增绿工作。认真开展以“向党送祝福，感恩新时代”为主题的庆祝建党100周年主题活动，增强了局机关党支部活力，坚定了广大党员的理想信念。全体党员干部投身核酸检测一线配合工作，发挥党员先锋模范作用，筑牢疫情防控安全堡垒。三是严格落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央、区、市及沙坡头区党委关于党风廉政建设和“一岗双责”的部署要求，全面落实党风廉政建设主体责任，坚持把党风廉政建设工作贯穿于医保各项任务中，强化政治担当，扎实开展廉政警示教育活动，严格组织纪律，健全完善了“三个清单”，结合岗位职责，重点从城乡居民医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面梳理存在的廉政风险点，健全廉政风险防控机制。四是构建医保领域意识形态工作新格局。健全党组统一领导、各办（中心）积极配合，齐抓共管，共同提高意识形态工作的新格局，及时将涉及医保领域的舆情、信访及群众诉求报告领导，认真研究，合理解决各类问题。同时，在干部管理和为民服务中，注重人文关怀和心理疏导，充分运用个别谈心、平等交流、民主讨论等方法，使意识形态的宣传教育做到入情入理、潜移默化。五是加强法治政府建设。紧紧围绕法治医保建设目标，强化医疗保障系统法治工作责任，统筹推进医保工作与法治政府建设同发展，坚持守正创新，加大普法工作力度，教育引导全体干部提升法治能力，为创造人民满意的医保服务提供强有力的法治保障。六是完成巡察整改“回头看”工作。认真对照区委巡察办2020年7月9日巡察反馈指出问题，围绕责任落实、问题清零、主要措施、整改成效及问题不足等方面深入开展自查，持续巩固医保局巡察整改成果。

（二）坚持应保尽保，推动医保覆盖全民。一是利用公安、统计等部门共享数据，加强信息比对，充分挖掘参保资源，突出新生儿、返乡大学生、灵活就业人员和外来务工人员及家属等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动等方式，全面排查摸清参保底数，依法推进参保登记。二是及时动员，加强培训。召开沙坡头区2021年度城乡居民基本医疗保险参保工作推进会5次、调度会3次，统一思想、明确责任，动员各级医保干部齐心协力、强化措施，同时对各乡镇分管领导、民生中心主任、医保专干等开展集中培训12场次，提高镇村干部医保系统信息维护、标识、清理、变更工作能力，加深对医保政策的理解。三是加大力度，广泛宣传。制作发放展板165块、海报2000份、建档立卡户告知书5000份、宣传折页11万份，悬挂条幅，在鼓楼、政务大厅等电子大屏上滚动播放宣传片，利用微博、微信等新媒体手段，运用通俗易懂的语言，向群众告知参保标准、参保补贴、缴费时间、缴费方式等内容，鼓励群众积极缴费。同时组建宣传工作组，深入广场、集市、社区等人流密集地段，发放宣传册、悬挂标语、入户宣传。截至目前，2021年沙坡头区城乡居民医保参保缴费325620人，参保覆盖率98.26％。

（三）简化报销程序，提高医疗保障水平。一是推进自治区内基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，优化经办流程，简化报销手续，让数据多跑路，群众少跑腿。二是推行先承诺后补充资料的备案方式，提高异地就医备案率。三是落实将核酸检测及相关耗材纳入医保报销范围的政策，进一步提升新冠病毒检测能力，助力常态化疫情防控。四是实现异地就医直接结算，将现有协议医疗机构21家（其中公办机构16家、社会办医5个）全部纳入全国异地就医直接结算网络。截至10月底，城乡居民基本医疗保险自治区内住院就医直接结算42460人次，总费用33998.67万元，基本统筹支付17854.9万元；普通门诊结算668087人次，总费用2221.13万元，统筹支付1395.24万元；门诊大病结算13402人，总费用4954.47万元、基本统筹支付2350.65万元；零星报销720人次，总费用1114.9万元，基本医保统筹支付410.5万元。线下办理异地备案169人次，线上办理288人次；区外转诊转院备案663人次。

（四）全面深化改革，提升医保治理能力。一是积极探索实施以“总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担”为原则的打包付费支付方式，进一步健全医保对医疗行为的激励约束机制，提高医疗机构自我管理的主动性和积极性，提升医保基金使用效率。二是落实药品集中采购，分别执行了四批次国家组织药品集中采购和使用，共157个品种、193个品规。四批次药品平均降幅达54％，最高降幅达93％。三是持续推进编码贯标，为全国医保信息系统联网结算打牢基础。截至目前，维护所辖医疗机构基本信息10家，完成医保医师编码467人、药品编码19891条、项目编码18条、耗材编码705条，贯标工作完成率100％。

（五）打击欺诈骗保，坚决维护基金安全。一是坚持重在监管、要在治理，稳步实施对所辖医疗机构医保基金使用情况的现场检查，督促定点医疗机构规范使用医保基金。扎实落实“清零行动”工作任务，重点对2020年检查问题未处理、违规基金未追回、违规行为未整改到位的问题进行逐一销号，截至目前，沙坡头区医保局追回违规使用医保基金157.05万元，实现违规问题、违规基金“全部清零”。二是为医疗机构安装人脸识别智能监控系统，运用大数据实时动态智能监控，将“事后监管”转向“事前监管”，有效遏制了冒名就医、挂床住院等违规行为。三是突出重点，精心组织，通过开展集中启动仪式、现场咨询、悬挂横幅、张贴海报、发放折页等形式大力开展医保基金监管宣传月活动，共开展集中宣传11场，发放宣传资料5000余份。四是大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，共制作发放宣传手册5000份，海报750份，确保《条例》落地落实。

（六）聚焦智慧医保，逐步优化公共服务。一是深入贯彻“放管服”改革要求，落实政务服务“好差评”制度，制作了经办流程图与办事指南折页，同时制作发放《宁夏医疗保障经办服务办事指南手册》1万册，提高窗口服务水平，方便办事群众。二是开展“医保微课堂”6次，组织干部学习大病保险、医疗救助等政策，提高干部业务经办能力。三是多措并举推动医保电子凭证激活工作，提高医保电子凭证激活使用率，逐步实现预约就诊、费用结算、医保报销等医保电子凭证“一证通”，全面打造场景化医保服务，不断提升公共服务水平。

二、存在的问题

（一）乡镇医保干部队伍不稳定。医保工作政策性、专业性较强，但各乡镇医保专干多为“三支一扶”、“西部计划志愿者”等临聘人员，且更换频繁，工作开展不能连续。

（二）基金监管智能化规范化水平不高。一是医保基金监管涉及医疗服务专业技术性较强，但执法力量薄弱，导致医保基金监管难度加大。二是人脸识别智能监控系统目前初步上线，运行过程中还存在系统功能不完善、医疗机构执行率低等问题，严重阻碍了医保基金监管智能化规范化发展。

三、2022年工作思路

（一）持续提升党建水平，夯实理想信念根基。深入贯彻落实习近平总书记视察宁夏重要讲话精神和对医疗保障工作的指示批示精神，确保医疗保障事业始终沿着正确的政治方向前进。一是坚决把党的领导贯穿到医保工作的各方面、全过程，严格落实党建、党风廉政建设和意识形态“一岗双责”，持续抓好党史学习教育，加强学习、突出重点、务求实效，将党史学习教育的成果转化为推动医疗保障工作高质量发展的不竭动力。二是进一步加强干部队伍建设。紧跟医疗保障改革的形势和发展，科学精准制定干部培训计划，重点提升干部综合业务能力、经办服务能力和行政执法能力，打造一专多能的复合型专业干部队伍。

（二）持续加大宣传力度，全面完成征缴任务。一是坚定不移落实2022年度新生儿、新识别的纳入应保尽保范围的脱贫不稳定、边缘易致贫人口动态参保缴费机制，确保应保尽保。二是进一步巩固全民参保登记计划成果，加强信息比对，挖掘参保资源，做好大中专院校学生、灵活就业和外来务工人员等重点群体的参保登记工作。三是构建区、镇、村三级医保政策宣传矩阵，深入广场、集市、社区等人流密集地段，采取开设专栏、发放宣传资料、张贴标语等多种形式，全方位、大规模、多层次的宣传国家基本医保政策。四是持续通过广播、报刊、微信、微博、短信等载体扩大宣传范围。同时，通过周通报制度，结合当前疫情防控等重点工作创新宣传方式，营造良好的征缴氛围，提高群众知晓率，确保参保征缴工作如期完成。

（三）坚持深化改革主线，纵深推进制度落实。持续在支付方式改革和药品耗材集中带量采购上下功夫。一是推进在医保基金总额预算下，实行基于大数据的区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，进一步提高医保统筹基金使用效率。二是继续实施以“总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担”为原则的打包付费支付方式，激发定点医疗机构加强管理、规范行为，提高服务质量。三是抓好药品耗材集中带量采购、结算、以量换价，引导医疗机构和医保医师规范使用中选药品、耗材，降低医疗费用，减轻群众用药负担。

（四）创新基金监管方式，健全完善长效机制。一是坚决把打击欺诈骗保作为医保首要政治任务，加强监管队伍建设，强化日常监管和专项检查，完善日常稽核与重点稽核、大数据筛查比对相结合的医保监管机制。二是持续加大力度宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，提高广大群众对《条例》的知晓度，营造人人参与医保、人人共享医保、人人满意医保的良好氛围。三是逐步完善，持续发挥人脸识别监控系统对定点医疗机构实行信息化、智能化监管的作用，遏制冒名就医、挂床住院等违规行为，切实保障参保人利益，维护医保基金安全。四是建立医疗机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，对欺诈骗保情节严重的定点医疗机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

中卫市沙坡头区医疗保障局    

2021年11月9日        

（此件公开发布）