沙坡头区医疗保障局2020年工作总结暨2021年工作思路

2020年，在沙坡头区委、政府坚强领导下，我局本着“立足服务，规范管理”的原则，以对医疗保险事业的忠诚、执着，对内和谐凝聚人心，对外诚信优质服务，真抓实干，勇于担当，扎实开展各项工作，开创了务实、高效、便民的工作新局面。

一、2020年工作进展情况

   （一）强化机关建设，落实全面从严治党。一是严抓党的建设。紧紧围绕全党服从中央、坚持党中央权威和集中统一领导这一党的政治建设首要任务，增强党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性。局党组始终坚决执行党的路线方针和区党委决策部署，严格执行民主集中制，坚决落实党的基本理论、基本路线、基本方略。认真执行“三会一课”制度。牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，结合创城创卫工作，创建让党中央放心，让人民群众满意的模范机关。二是强化理论武装。始终坚持把习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神、十九届四中全会作为重要学习内容，用党的创新理论武装全体干部。共组织干部理论学习25次，党组中心组学习10次，同时采取晒分促学、集体讨论、定期通报等多种形式紧抓学习强国平台学习工作，确保学有所得、学有所悟、学有所成。三是加强党风廉政建设。严格落实党风廉政建设第一责任人和班子成员“一岗双责”，贯彻执行“三重一大”事项集体决策制度。同时全面贯彻落实“八项规定”，制定完善了“三个清单”，进一步提升廉政建设工作整体水平。四是提升干部队伍素质。开展多层次、形式多样的学习培训，增强过硬本领，全面提升干部队伍履职尽责能力水平。严抓干部考核考评工作，把干部考核考评纳入日常工作，作为评优评先、职称晋升的参考指标，激发干部职工干事创业热情。五是加强意识形态教育。始终坚持“团结稳定鼓劲、正面宣传为主”的方针，牢牢把握正确导向，发挥正面宣传鼓舞人、激励人的作用。教育引导全体干部把握正确的政治方向，严守政治纪律、政治规矩，严守组织纪律、宣传纪律。六是做好民族团结进步工作。打造民族团结阵地，制定完善民族团结创建工作制度，创建市级民族团结进步示范单位。七是推进法治政府建设。积极开展法治政府示范创建活动，完善了执法手册，落实三项制度，推进单位““七五”普法”工作，公开医疗保障业务证明事项清单，稳步推动“马上办、就近办、一次办”，打通政府联系群众的“最后一公里”。

   （二）扩大参保覆盖，实现应保尽保。一是加大宣传力度，创新宣传方式。2020年沙坡头区医疗保障局共制作宣传展板326块、宣传海报6000份、建档立卡贫困户告知书5000份、宣传折页14万份、宣传册14万份，确保村村有展板、户户有折页，建档立卡户有告知书，慢性病病人有政策解析，干部职工有政策宣传手册，确保宣传全覆盖。并通过多种新老媒体强化医保政策宣传，进一步提高政策知晓率，引导建档立卡户主动参保，全面实现“基本医疗有保障”。二是实现应保尽保，落实政府补贴。以“一个都不能少”的责任感不断扩大参保覆盖面，2020年度沙坡头区城乡居民医保参保缴费327016人，任务完成率100.3%，其中建档立卡应参保人数18140人，实际参保人数18140人，参保率100%；边缘户应参保人数1585人，实际参保人数1585人，参保率100%；职工参保缴费71870人，全民基本医保参保率连续五年稳定在95%以上。积极争取资金260750元，参照建档立卡户的补助标准给予边缘户每人补助250元，减轻了居民医疗消费负担，实现了居民“病有所医”，发挥了医疗保障在民生方面“压舱石”和“稳定器”作用。

   （三）简化经办流程，做好待遇支付。深入推进医保服务“放管服”改革，精简证明事项。一是做细零星报销待遇审核。积极推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，做好城乡居民异地就医结算的零星报销工作，截至9月底，城乡居民住院33600人次，医疗总费用2.6亿元，统筹支付1.41亿元；门诊大病107538人次，医疗总费用4141.21万元，统筹支付1987.49万元；零星报销1099人次，统筹支付561.36万元。二是做实异地就医备案。推行先承诺后补充资料的备案方式，提高异地就医备案率，截至2019年至9月底办理区内异地居住备案553人次，区外异地居住备案170人，网上备案5人；区内转诊转院备案人1798次，区外转诊转院备案333人次。三是实现异地就医直接结算。我区现有协议医疗机构21家（其中公办机构16家、社会办医5个），全部纳入了全国异地就医直接结算网络。自治区内异地住院6082人次，总费用8510.04万元，基本医疗统筹支付3527.36万元；门诊大病区内异地就诊9702人次，总费用780.52万元，统筹支付380.37万元。自治区外直接结算沙坡头区225笔，支付396.68万元。四是将医疗救助、财政兜底补助纳入“一站式”结算，精简程序，提高效率，减少了农村贫困人口跑腿垫资负担。截至9月底医疗救助646.74万元，财政兜底112.78万元。

   （四）落实改革政策，做好医疗保障。一是推行按病种分值付费方式。2019年7月按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，推行按病种分值付费方式，进一步控制不合理医疗费用，促进各医疗机构间的合理竞争。二是落实药品集中采购，降低群众医疗费用负担。组织医疗机构使用国家集中采购中选药品143种，中选药品平均降幅75.4%,最高降幅96.48%.，切实减轻患者药费负担。三是做好信息业务编码工作。维护所辖医疗机构基本信息10家，医保医师信息569人、医保护士信息647人，为全国医保信息系统联网结算做好准备。

   （五）强化大病保障，力保扶贫成果。一是严格执行在自治区内住院按规定转诊转院连续计算减免基本医疗保险住院起付线政策；二是降低建档立卡贫困患者大病保险报销起付线，提高重特大疾病医疗救助水平，特困供养人员和孤儿门诊大病救助、住院救助的报销比例。三是对农村因病致贫人员的重特大疾病救助比例在原50%、60%的基础上，再提高10个百分点，确保贫困患者年度内在医疗机构发生的个人自付合规费用在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后，实行政府兜底保障。四是“两病”门诊大病报销政策稳步推动。为确保大病门诊费用报销政策落实到位，积极组织相关人员，对建档立卡户、低保户等特殊群体是否享受“两病”门诊大病报销政策的情况进行筛查，积极探索，将“两病”患者申请《门诊大病处方本》的办理地由参保地二甲以上（含二甲）协议医疗机构转向了“家门口”现场办理方式，引领“两病”患者积极办理门诊大病处方本。截至2020年9月底，沙坡头区门诊大病保险备案人数15386人，门诊大病医疗总费用1933万元，其中医保支付1038万元，个人支付895万元，大大减轻了门诊“两病”患者的经济压力。

   （六）加强监管力度，维护基金安全。一是提高重视程度，畅通举报渠道。设立了打击欺诈骗保举报投诉电话，动员广大群众树立主人翁意识，维护基金安全，自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。二是强化督查力度，开展专项治理。按照自治区、市医保局统一安排部署，开展了规范使用医保基金专项治理检查，对定点医疗机构采取集中现场检查和“挂床住院”、“小病大养”等违规行为的突击检查，督促定点医疗机构规范使用医保基金。三是加大宣传强度，强化舆论引导。通过电子大屏、微信公众号、微博、宣传条幅、政策展板、宣传手册等方式对医保基金监管相关政策进行广泛宣传，让“医保基金不容侵犯”的意识更加深入人心。

二、存在的问题

   （一）医保政策宣传不够，群众参保意识淡薄。医保政策宣传形式单一，群众对医保政策知晓率不高；部分居民在参保缴费过程中抱有侥幸心理，只缴老人、小孩或身体有病的人员，出现选择性或投机性参保现象。

   （二）信息系统未分开，业务工作不顺畅。沙坡头区与市级医疗保险业务信息系统，医保基金集中监督管理系统、医疗保险信息管理系统、医疗保险前端结算平台没有分开，业务端口与财务端口数据没有衔接，财务只能进行手工核算，导致业务结算与财务核算脱节，失去了相互监督作用，不符合当前医疗保险基金信息化管理相关要求。

   （三）乡镇干部队伍不稳定，人员更换频繁。医保工作政策性、专业性较强，但各乡镇医保专干多为“三支一扶”、“西部计划志愿者”等临时人员，且更换频繁，工作开展不能连续。

三、2021年工作思路

   （一）统一思想认识，时刻牢记职责使命。自觉把思想和行动统一到中央和自治区党委、市委、沙坡头区委作出组建医疗保障局的决策部署上来，准确把握新时代医疗保障的新方位，明确医疗保障工作的新要求。通过完善内控管理制度，明确干部职责管理和考核，切实提升干部素质，落实好医疗保障、服务管理、基金监管、经办结算各项核心职能，确保医保各项决策部署落地见效。

   （二）做好参保扩面，确保应保尽保。落实全民参保计划和依法参保要求，加强人员信息比对和共享，核实断保、停保人员情况，精准锁定未参保人群，形成本地区全民参保计划库。着眼保基本、全覆盖，有针对性加强重点人群特别是困难人群的参保缴费服务，改进参保薄弱环节服务。

   （三）加强薄弱环节，提供精准服务。一是落实异地就医备案，简化报销流程和材料，提高医保经办服务效率。二是做好异地就医直接结算，将协议医疗机构全部纳入全国异地就医直接结算网络。三是严把零星报销待遇审核关，及时支付患者零星报销费用。四是聚焦精准扶贫，助力乡村振兴。重点聚焦“两不愁、三保障”的目标，全面推进和落实《自治区医疗保障扶贫三年行动实施方案》，通过“一免一降四提高一兜底”综合保障措施落实好各项医保扶贫政策，助力乡村振兴战略。

   （四）强化基金监管，打击欺诈骗保。保持基金监管高压态势，联合各部门实施专项治理行动，针对二级及以上公立医院医疗机构、社会办医疗机构、乡镇卫生院等不同监管对象多发、高发的违规行为特点，加强辖区内定点医疗机构的监督检查，确保打击欺诈骗保专项治理行动取得实效。

中卫市沙坡头区医疗保障局    

2020年10月20日        

（此件公开发布）