沙坡头区医疗保障局 2020年上半年工作总结暨下半年工作思路

2020年上半年以来，在沙坡头区委、政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实区委、区政府工作要求，创新服务理念，提升服务质量，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、脱贫攻坚增助力、改革创新有亮点、医疗保障有成效的良好局面。

一、工作开展情况

（一）旗帜鲜明讲政治，坚持全面从严治党。局党组始终把抓好党建工作作为最大政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查医疗保障领域廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的监督管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁防线，确保不发生问题。充分发挥局党组织在“新冠”疫情防控期间的引领作用，为打赢疫情防控阻击战提供强有力的医疗保障；认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题的整改落实工作，切实维护群众医保权益，实现病有所治；全力支持配合区委一届第十四次巡察第二巡查组工作，直面问题，提升工作水平；落实干部“实绩档案”考评制度，干部考核考评从日常抓起，将考评结果作为评优评先、职称晋升的重要指标，激发干部职工干事创业热情。

（二）扑下身子抓落实，持续提高医疗保障水平。实现医保惠民政策落实到位，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。实施全面参保计划，实现应保尽保。上半年，沙坡头区城乡居民医保参保缴费331155人，任务完成率101.6%，其中建档立卡贫困人口参保18124人，边缘户参保1587人，参保率100%，对建档立卡贫困人口个人缴费给予250元的定额补助，有效发挥了医疗保障在民生方面“压舱石”和“稳定器”作用。二是做好医保报销工作。深入推进医保服务“放管服”改革，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。做实异地就医备案，推行先承诺后补充资料的备案方式，上半年办理区内异地居住备案194人次，区外异地居住备案37人，网上备案5人，区内转诊转院备案874人次，区外转诊转院备案127人次。实现异地就医直接结算，沙坡头区现有协议医疗机构23家（其中公办机构15家、社会办医8个），全部纳入了全国异地就医直接结算网络。上半年，参保人员自治区内异地住院3145人次，总费用4572.88万元，基本医疗统筹支付1894.44万元；门诊大病区内异地就诊5240人次，总费用429.11万元，医疗统筹支付200.16万元。与北京、上海等10个省、市、区直接结算93笔，统筹支付173.31万元。做好城乡居民异地就医结算的零星报销工作，为参保患者零星报销审核支付308人次，基本统筹支付134.89万元。同时，将医疗救助、财政兜底补助纳入“一站式”结算，精简程序，提高效率，减少了农村贫困人口跑腿垫资负担。截至5月底，城乡居民基本医疗保险区内住院就医直接结算14308人次，总费用1.06亿元，基本统筹支付0.58亿元；门诊大病结算48763人次，总费用2010.43万元、基本统筹支付923.81万元。医疗救助611.05万元、财政兜底288.66万元。三是落实“两病”门诊大病报销政策。制定了《沙坡头区医疗保障局关于贯彻落实高血压糖尿病门诊大病费用保障政策实施方案》，充分利用各类宣传媒介、制作政策宣传品，不断提升宣传针对性和覆盖面。举办“两病”政策培训班，对“两病”门诊大病费用保障政策进行了详细讲解，确保工作人员熟练掌握“两病”政策，联合卫健局逐村逐户进行排查摸底，针对建档立卡贫困户、边缘户，采取一户一本，上门送策的方式，帮助他们全面、详细的了解医保政策。创新办理模式，将《门诊大病处方本》的办理地点搬到了群众的“家门口”。

（三）医保扶贫强保障，扎实抓好医疗救助等民生实事。一是严格执行在自治区内住院按规定转诊转院连续计算减免基本医疗保险住院起付线政策。二是降低建档立卡贫困患者大病保险报销起付线，由9500元下调至3000元，支付比例由60%-70%提高到65%-75%，并对20个特殊病种的贫困患者，在此基础上报销比例再提高2个百分点。三是提高重特大疾病医疗救助水平。特困供养人员和孤儿门诊大病救助、住院救助的报销比例，在年度最高救助限额内，确保报销比例达到100%。7类救助对象重特大疾病年度最高救助限额由8万元提高到16万元。四是对农村因病致贫人员的重特大疾病救助比例在原50%、60%的基础上，再提高10个百分点。确保贫困患者年度内在医疗机构发生的个人自付合规费用在基本医疗保险、大病保险、商业健康保险、扶贫保、社会救助、疾病应急救助、医疗救助报销后，实行政府兜底保障，实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元。截至5月底，沙坡头区建档立卡贫困人员住院1002人次，其中基本医疗保险享受1002人次，大病保险享受76人次，其他保障享受749人次。发生住院费用775.36万元，基本医保支付406.58万元，大病保险支付34.72万元，其他保障支付221.8万元。

（四）“四查四补”促脱贫，坚决补齐医保扶贫短板弱项。开展四查四补工作，确保政策普惠。一是查参保情况，补漏保人群。逐户摸排，对参保信息及身份认证信息进行核查，重点关注建档立卡户、低保户、高龄、残疾等在内的特殊群体是否享受过医疗救助及患病就医后的报销情况，切实消除基本医疗保障盲点。二是查政策落实，补办理方式。对贫困村落实“两病”门诊大病报销政策的情况进行走访督查，确保“两病”患者服药费用降低。同时，结合沙坡头区实际，将“两病”患者申请《门诊大病处方本》的办理地由参保地二甲以上（含二甲）协议医疗机构转向了“家门口”办理，切实为广大群众带来便利。三是查服务保障，补工作流程。将标准化经办服务与信息网络有机结合，由镇、村两级医务人员，结合家庭医生签约服务共同优化工作流程。四是查宣传力度，补宣传方式。积极组织驻村工作队、帮扶责任人、帮扶干部、局工作人员等工作力量走村入户，对建档立卡贫困人员面对面、一对一宣讲医保政策，重点围绕参保如何办、得病找谁看、重病怎么转、报销如何办、讲清参保、看病报销、门诊特慢性病和异地就医备案及报销流程等待遇政策。制作宣传展板326块、宣传海报6000份、建档立卡贫困户告知书5000份、宣传折页14万份、宣传册14万份，确保村村有展板、户户有折页，建档立卡户有告知书，慢性病病人有政策解析，干部职工有政策宣传手册，确保宣传全覆盖。并通过多种新老媒体强化医保政策宣传，进一步提高政策知晓率，引导建档立卡户主动参保，全面实现“基本医疗有保障”。

（五）“两个确保”抓防控，坚决打赢疫情防控阻击战。在突如其来的“新冠病毒”感染肺炎肆虐全国之际，我局严格落实上级部门关于疫情防控的安排部署，以“两个确保”为疫情防控提供了坚强有力的医疗保障。一是做好疫情异地就医紧急备案工作。制定《沙坡头区医疗保障局关于做好新冠肺炎疫情防控和救治医疗保障应急预案》，将新型冠状病毒感染的肺炎诊疗的药品和医疗服务项目纳入医保基金支付范围，对异地就医患者先救治后结算，报销不再执行异地转外就医支付比例调减控制性规定。二是坚定贯彻自治区医保局疫情防控“两个确保”政策，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治，向协议医疗机构分两批预付2965万元医保基金用于新冠肺炎疫情防控，结算发热门诊患者667人次3.03万元。三是切实转变服务方式，大力推行不见面、马上办服务方式改革，推行电话办理、网上办理办理群众医保业务，要求各医疗机切实落实慢性病长处方开药,减少人员直接接触，助力疫情防控。四是疫情期间全员上阵，赴所包槐树北巷社区全力开展防控工作，坚决守好群众的生命线。

（六）支付方式重改革，促使基金效应最大化。进一步推行按病种分值付费的结算方式，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对参保人员在各协议医疗机构住院发生的统筹基金支付医疗费用的结算实行“总量控制、预算管理、月预结算、年度决算”，把药品、耗材、检验等医疗费用转化为医疗机构的服务成本，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等行为，减轻患者的医药费用负担。2019年下半年，总额控制下按病种分值付费结算协议医疗机构城乡居民住院费用预算为6047万元，根据基金收支结余实际结算9234.23万元。截至目前，继续按月实行预付，预付沙坡头区协议医疗机构住院费用788人次102.06万元。

（七）欺诈骗保严打击，切实维护基金安全。开展以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理，设立打击欺诈骗保举报投诉电话，畅通投诉举报渠道。对医保基金监管相关政策进行广泛宣传，动员广大群众珍惜医保权益，自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。

（八）集中采购降药价，不断减轻群众就医负担。一是做好信息业务编码工作，维护标准数据库。截至目前，沙坡头区医疗保障局所辖10家医疗机构基本信息已全部维护，沙坡头区医保医师信息维护审核569人、医保护士信息维护审核647人。二是落实药品集中采购，降低群众医疗费用负担。根据自治区统一安排部署，组织所辖医疗机构采购使用第二批国家组织集中采购中选的32个品种的药品，宁夏中选药品平均降幅75.4%,最高降幅96.48%.，切实减轻患者药费负担。

二、存在的问题

（一）市区两级职责边界模糊。市、区医疗保障局部分业务仍未理清职责边界，城乡居民就诊发生的基本医疗费用结算、城乡居民跨省异地就医费用结算支付业务中涉及海原县、中宁县的业务均由我局承担，出现群众医保资金报销扯皮的现象。

（二）医保政策宣传不够，群众参保意识淡薄。一是医保政策宣传形式单一，群众对医保政策知晓率不高。二是部分居民在参保缴费过程中抱有侥幸心理，只缴老人、小孩或身体有病的人员，出现选择性或投机性参保现象。三是部分建档立卡贫困人口对医保扶贫政策掌握不够,对倾斜政策一知半解、似懂非懂。

三、下半年工作计划

（一）提高思想认识，时刻牢记职责使命。自觉把思想和行动统一到中央和自治区党委、市委、沙坡头区委关于医疗保障工作的决策部署种，准确把握新时代医疗保障的新方位，明确医疗保障工作的新要求。落实好医疗保障、服务管理、基金监管、经办结算各项核心职能，确保医保各项决策部署落地见效。

（二）积极协调沟通，明确职责权限。积极与区委编办协调，在医疗保障局“三定方案”基础上，结合工作实际，进一步明确市、区医疗保障相关业务范围和主要职责，理顺医保业务关系，同时，加强与市局沟通，建议在执行好市级统筹的基础上，将沙坡头区城乡居民基金管理权限下放。市、区医保局按照明确的权责范围承担相应的医疗保障业务，切实维护城乡居民医保权益。

（三）落实惠民政策，抓好医保扶贫。重点聚焦“两不愁、三保障”中“基本医疗有保障”的目标，全面推进和落实《自治区医疗保障扶贫三年行动实施方案》，通过“一免一降四提高一兜底”综合保障措施落实好各项医保扶贫政策，确保贫困患者年度内住院医疗费用实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元，缓解农村建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫的问题。

（四）加强体系建设，推行支付改革。在继续实行总额控制下按病种分值付费为主的复合式医保支付方式基础上继续推进支付方式改革。完善按人头、按床日等多种付费方式，充分发挥基金的使用绩效，在保证医疗服务质量的同时，提高医疗机构加强内控管理的积极性，控制不合理医疗费用的增长，促进各医疗机构间的合理竞争，降低患者的就医负担。

（五）打击欺诈骗保，强化基金监管。保持基金监管高压态势，联合相关部门实施专项治理行动，针对二级及以上公立医疗机构、民营医疗机构、乡镇卫生院等不同监管对象多发、高发的违规行为特点，加强辖区内定点医疗机构的监督检查，形成利剑高悬，打击欺诈骗保的高压态势，确保打击欺诈骗保专项治理行动取得实效。

（六）加强医疗保障，提供精准服务。一是落实异地就医备案，简化报销流程和材料，提高医保经办服务效率。二是严把零星报销待遇审核关，及时支付患者零星报销费用。三是做好取消沙坡头区公立医院医用耗材加成和服务价格调整工作。

（七）夯实管理基础，提高干部素质。定期通报考勤情况，强调工作纪律，规范单位内部管理。时刻保持“本领恐慌”、“能力恐慌”的危机感，开展多层次、多形式的政治理论学习和医疗保障业务学习培训，主动增强学习意识，优化知识结构，通过干中学、学中干，增强过硬本领，全面提升干部队伍履职尽责能力水平，努力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障干部队伍。

（八）加强政策宣传，做好扩面征缴。创新宣传方式，强化宣传力度，竭尽全力做好2021年度城乡居民医疗保险扩面征缴工作。开展政策培训，运用正面典型和负面典型相结合的方式，通过群众喜闻乐见、通俗易懂的讲解内容，全方位、多层次、多渠道地宣讲医疗保险政策，进一步提高群众参保的主动性、积极性。切实增强宣传工作的针对性和实效性。围绕沙坡头区医保重点工作、重点举措、重大改革创新等工作，联合多方力量，结合实际组织策划医保政策、医保工作宣传活动，赢得全社会对医保工作的广泛关注和支持，优化医保发展环境，做好扩面征缴工作。

中卫市沙坡头区医疗保障局   

2020年6月26日          

(此件公开发布)