沙坡头区应急管理局：宁夏新华实业集团有限公司 “6.17”事故调查报告

2022年6月17日，宁夏新华实业集团有限公司4号硅铁矿热炉上料系统发生一起事故，造成1名工人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，沙坡头区人民政府成立了以区委常委、副区长马立明为组长，区应急管理局、司法局主要负责人，区纪委监委相关负责人为副组长，镇罗镇人民政府、区工信局和商务局、区应急管理局、市公安局工业园区分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，对本次事故展开全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料等，进行深入分析和综合论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

宁夏新华实业集团有限公司：该公司成立于2009年3月26日，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：9164050068**********，住所：宁夏中卫市沙坡头区******，法定代表人王**，注册资本4300万元，营业期限：2009年3月26日至2039年3月25日，登记机关为中卫市市场监督管理局。核定经营范围：硅铁的生产、销售等。

王**系宁夏新华实业集团有限公司总经理。2021年1月23日，该公司法定代表人王**授权王**全权负责该公司的工作，授权期限为长期。

二、事故基本情况

  （一）事故简要经过

2022年6月17日9时20分，宁夏新华实业集团有限公司电工纪**进入4号硅铁矿热炉上料系统地坑巡检时，发现捣料工姚**卡在运输皮带和挡板之间，立即用对讲机喊来常**、班**等人切割开卡在姚**身上的挡板，将姚**抬至地面。9时40分，经赶到现场的120急救中心医护人员诊断，姚**已经死亡。

  （二）事故现场情况

事故现场位于宁夏新华实业集团有限公司4号硅铁矿热炉上料系统地坑内。该地坑呈东西走向，长16米、宽3.5米、高4.5米。地坑内装有皮带运输系统，皮带宽0.78米，皮带上方自西向东装有5个放料口。姚**被卡在2号放料口下方，该放料口设置挡板，挡板长1.5米、宽0.5米、高0.3米，挡板距皮带0.2米。

上料系统地坑入口设置有“当心坠落”“有限空间，进入需许可”等安全警示标志、安全操作规程，地面设置有“禁止跨越”的安全警示标志，运输皮带急停联锁装置完好。

  （三）天气情况

6月17日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

  （四）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。死者：姚**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64032119**********，家庭住址：沙坡头区******，生前系宁夏新华实业集团有限公司4号硅铁矿热炉捣料工。

此次事故经过核定，造成直接经济损失125万元（姚**死亡赔偿款125万元）。

三、事故应急救援及善后处置情况

  （一）事故应急救援情况

6月17日9时20分，巡检电工纪**发现发生了事故，立即用对讲机喊来常**、班**等人切割开卡在姚**身上的挡板，将姚**抬至地面。9时40分，经赶到现场的120急救中心医护人员诊断，姚**已经死亡。

  （二）事故报告及核查情况

6月17日9时40分，宁夏新华实业集团有限公司总经理王**向沙坡头区应急管理局报告了事故，沙坡头区应急管理局执法人员赶赴现场对事故进行核查。

  （三）善后处理情况

事故发生后，宁夏新华实业集团有限公司立即成立善后处理小组，积极同死者家属协商善后处理事宜。6月19日，宁夏新华实业集团有限公司总经理王**同死者家属达成赔偿意愿并签署了《人民调解协议书》，姚**家属领取了赔偿款125万元。

四、事故发生的原因及性质

  （一）直接原因

综合分析现场勘验笔录、证人证言等证据材料，调查组认定，姚**违反《宁夏新华实业集团有限公司料仓捣料工安全操作规程》，擅自进入上料系统地坑内，身体卡在运输皮带和挡板之间致死，是造成此次事故的直接原因。

  （二）间接原因

宁夏新华实业集团有限公司安全生产主体责任不落实，主要负责人和安全管理人员不能严格履行安全生产管理职责，是造成此次事故的间接原因。

1.公司安全教育培训不到位，致使姚**安全意识淡漠，违反《宁夏新华实业集团有限公司料仓捣料工安全操作规程》，擅自进入上料系统地坑。

2.主要负责人和安全生产管理人员未督促、检查姚**作业现场的安全生产工作。

3.安全生产管理人员未对姚**开展作业前的安全交底工作。

4.安全生产管理人员未采取有效措施制止姚**违反《宁夏新华实业集团有限公司料仓捣料工安全操作规程》，擅自进入上料系统地坑的行为。

  （三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据相关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故（机械伤害事故）。

五、责任认定和处理建议

  （一）姚**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64032119**********，家庭住址：沙坡头区******，生前系宁夏新华实业集团有限公司4号硅铁矿热炉捣料工）：违反《宁夏新华实业集团有限公司料仓捣料工安全操作规程》，擅自进入上料系统地坑内，身体卡在运输皮带和挡板之间致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

  （二）常**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64032119**********，家住中卫市沙坡头区******，系宁夏新华实业集团有限公司4号硅铁矿热炉车间副主任）：没有认真履行安全生产管理职责，未对姚**开展作业前的安全交底工作；未检查姚**作业现场的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患；未采取有效措施制止姚**违反《宁夏新华实业集团有限公司料仓捣料工安全操作规程》，擅自进入上料系统地坑的行为，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”，第四十六条第一款“ 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议处以常**2021年度收入40%的罚款2.4万元（2021年度，常**收入6万元）。

  （三）王**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212319**********，家住中卫市沙坡头区******，系宁夏新华实业集团有限公司总经理）：没有认真履行安全生产管理职责，未督促、检查姚**作业现场的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议处以王**罚款4.08万元（2021年度，王**收入10.2万元）。

  （四）宁夏新华实业集团有限公司：安全教育培训不到位，致使姚**安全意识淡漠，违反《宁夏新华实业集团有限公司料仓捣料工安全操作规程》，擅自进入上料系统地坑，是此次事故的责任主体。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”建议处以宁夏新华实业集团有限公司罚款55万元。

六、事故防范措施和整改措施

该起事故的发生，充分暴露出宁夏新华实业集团有限公司内部管理差，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训不落实，职工安全意识低的问题，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

  （一）宁夏新华实业集团有限公司要认真吸取“6.17”事故教训，切实落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、安全处置到位。

  （二）宁夏新华实业集团有限公司要加强教育培训工作，切实提高员工安全意识和水平。

  （三）宁夏新华实业集团有限公司要对此次事故的其他相关责任人员严格追究责任，处理结果上报区应急管理局。

  （四）镇罗镇人民政府、工信和商务局、应急管理局要切实履行监管职责，加强对宁夏新华实业集团有限公司的日常监督管理工作，依法查处生产过程中的违法行为。

宁夏新华实业集团有限公司  

“6.17”事故调查组    

2022年7月19日