沙坡头区应急管理局：中卫市茂烨冶金有限责任公司 “4.03”事故调查报告

2022年4月3日，中卫市茂烨冶金有限责任公司发生一起事故，造成1名工人死亡。

事故发生后，区委和区政府高度重视，相关领导立即赶赴现场，指挥调度应急救援和善后处置工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，区政府成立了以常务副区长为组长，区应急管理局、司法局主要负责人，纪委监委相关负责人为副组长，镇罗镇人民政府，区工信和商务局、应急管理局、工业园区公安分局、群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，对本次事故展开全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、检测鉴定等方式，进行深入分析和综合论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

中卫市茂烨冶金有限责任公司：2008年1月15日成立，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中卫市沙坡头区******，法定代表人黄**，注册资本9000万元，营业期限：2008年1月15日至2028年1月14日，核定经营范围为：硅铁的生产、销售等。《营业执照》统一社会信用代码：9164050079******，登记机关为中卫市市场监督管理局。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2022年4月3日7时54分，中卫市茂烨冶金有限责任公司工人陈**下班途经环保除尘系统时，发现该公司2号硅铁矿热炉车间驾驶机动三轮车运输硅铁渣料的工人唐**躺在环保除尘加密罐北侧，表情痛苦。陈**立即打电话向公司办公室主任黄**报告。

8时，黄**、杜**、孟**等人赶到现场，杜**用毛巾擦拭唐**脸部并问询唐**，唐**用右手指着腹部称肚子疼痛，孟**拿来医用氧气瓶给唐**吸氧，黄**打电话向中卫市120急救中心求救。8时20分，急救中心医护人员赶到现场对唐**进行抢救，随后送至中卫市人民医院进行救治。9时，唐**经抢救无效死亡。

（二）事故现场情况

事故现场位于中卫市茂烨冶金有限责任公司环保除尘系统与硅铁渣料堆放棚之间，东距硅铁渣料堆放棚10米，南距环保除尘加密罐7米。唐**驾驶的机动三轮车车头紧靠环保除尘系统支撑柱，车尾朝向硅铁渣料堆放棚。三轮车左车把有长0.1米的碰撞痕迹，左车把前方临近的环保除尘系统支撑柱有长0.1米的碰撞痕迹，右车把前方临近的环保除尘系统支撑柱有长0.02米的碰撞痕迹。该三轮车发动机为常州牌柴油机，车厢箱体用钢板加固，驾驶座靠背改装成铁质液压箱，轮胎为实心橡胶轮胎，驾驶座无安全带。因抢救伤者需要，唐**已被抬离现场。现场未设置安全警示标志。

事故现场图：

（三）天气情况

4月3日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电等异常情况。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。

死者：唐**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212319******，家住中卫市沙坡头区******，生前系中卫市茂烨冶金有限责任公司2号硅铁矿热炉车间驾驶机动三轮车运输硅铁渣料的工人。

经过核定，此次事故造成直接经济损失120万元（死亡赔偿款）。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）事故应急救援情况

事故发生后，黄**、杜**、孟**对唐**采取吸医用氧气等必要的急救措施，并向中卫市120急救中心求救。医护人员赶赴现场对唐**进行救治，随后送至中卫市人民医院抢救，抢救无效死亡。

（二）善后处理情况

中卫市茂烨冶金有限责任公司成立善后处理小组，积极同死者家属协商善后处理事宜。4月3日，中卫市茂烨冶金有限责任公司同唐**家属达成赔偿意愿并签署《协议书》，唐**的家属一次性领取赔偿款120万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

综合分析现场勘验笔录、证人证言、医院诊断证明、鉴定意见书等证据材料，认定唐**违章操作和其驾驶的机动三轮车不符合机动车运行安全技术条件是造成此次事故的直接原因。

1.唐**不具备机动车驾驶资格，驾驶机动三轮车运输硅铁渣料时，车头撞在环保除尘系统支撑柱上。受惯性作用，其腹部碰撞车把导致肝脏破裂，经抢救无效死亡。

中卫市人民医院门诊病历初步诊断：呼吸心跳骤停，失血性休克，创伤性肝破裂。

2.中卫市茂烨冶金有限责任公司为唐**提供的机动三轮车不符合机动车运行安全技术条件。

事故调查组委托宁夏****鉴定中心对唐**驾驶的机动三轮车行驶系、传动系统、制动系等方面的安全性能进行检测鉴定。宁夏**司法鉴定中心出具《宁夏****鉴定中心车辆检验司法鉴定意见书》（宁**司鉴〔2022〕车鉴字第2**号），鉴定意见为：该三轮车属于三轮汽车，不符合机动车运行安全技术条件。

（二）间接原因

中卫市茂烨冶金有限责任公司安全生产主体责任不落实，主要负责人和安全管理人员不能严格履行安全生产管理职责，是造成此次事故的间接原因。

1.主要负责人、安全管理人员未按照要求制定并实施《机动三轮车运输作业操作规程》《2022年度机动三轮车驾驶员安全生产教育和培训计划》。

2.主要负责人、安全管理人员未按照要求对唐**驾驶机动三轮车运输作业进行安全检查。

3.主要负责人、安全管理人员没有督促相关人员及时维修唐**驾驶的机动三轮车，导致该三轮车不符合机动车运行安全技术条件。

4.安全管理人员明知唐**不具备机动车驾驶资格，没有及时制止其驾驶机动三轮车运输作业的违章行为。

5.安全管理人员未对唐**驾驶的机动三轮车进行作业前的安全检查，没有辨识该三轮车运输作业过程中存在的危险有害因素。

6.安全管理人员未按照要求对机动三轮车驾驶员唐**开展驾驶技能方面的安全教育和培训。

7.公司未按照要求配备注册安全工程师参与安全生产管理工作。

8.公司未按照要求在唐**作业现场（环保除尘系统与硅铁渣料堆放棚之间）设置明显的安全警示标志。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据相关法律、法规的规定，调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事故（车辆伤害事故）。

五、责任认定和处理建议

（一）唐**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212319******，家住中卫市沙坡头区******，生前系中卫市茂烨冶金有限责任公司2号硅铁矿热炉车间驾驶机动三轮车运输硅铁渣料的工人）：不具备机动车驾驶资格，驾驶机动三轮车运输硅铁渣料时，车头撞在环保除尘系统支撑柱上。受惯性作用，其腹部碰撞车把导致肝脏破裂，经抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）黄**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212319******，家住中卫市沙坡头区******，系中卫市茂烨冶金有限责任公司2号硅铁矿热炉车间当班车间主任）：未组织或参与拟订《机动三轮车运输作业操作规程》；未对唐**开展驾驶技能方面的安全教育和培训；未对唐**驾驶机动三轮车运输作业进行安全检查；未对唐**驾驶的机动三轮车进行作业前的安全检查，没有辨识该三轮车运输作业过程中存在的危险有害因素；没有督促相关人员及时维修唐**驾驶的机动三轮车，导致该三轮车不符合机动车运行安全技术条件；明知唐**不具备机动车驾驶资格，没有及时制止其驾驶机动三轮车运输作业的违章行为，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”第四十六条第一款“ 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（三）孟**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64032119******，家住中卫市沙坡头区******，系中卫市茂烨冶金有限责任公司安环部副部长）：未组织或参与拟订《机动三轮车运输作业操作规程》；未对唐**开展驾驶技能方面的安全教育和培训；未对唐**驾驶机动三轮车运输作业进行安全检查；未对唐**驾驶的机动三轮车进行作业前的安全检查，没有辨识该三轮车运输作业过程中存在的危险有害因素；没有督促相关人员及时维修唐**驾驶的机动三轮车，导致该三轮车不符合机动车运行安全技术条件；唐**不具备机动车驾驶资格，没有及时制止其驾驶机动三轮车运输作业的违章行为，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”第四十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议处孟**上一年年收入50%的罚款36500元（2021年度，孟**收入73000元），报市应急管理局暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》3个月。

（四）杜**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212319******，家住中卫市沙坡头区******，系中卫市茂烨冶金有限责任公司安环部部长）：未组织或参与拟订《机动三轮车运输作业操作规程》；未对唐**开展驾驶技能方面的安全教育和培训；未对唐**驾驶机动三轮车运输作业进行安全检查；未对唐**驾驶的机动三轮车进行作业前的安全检查，没有辨识该三轮车运输作业过程中存在的危险有害因素；没有督促相关人员及时维修唐**驾驶的机动三轮车，导致该三轮车不符合机动车运行安全技术条件，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”第四十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议处杜**上一年年收入50%的罚款39000元（2021年度，杜**收入78000元），报市应急管理局暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》3个月。

（五）李**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212319******，家住中卫市沙坡头区******，系中卫市茂烨冶金有限责任公司分管安全生产的副总经理）：未组织或参与拟订《机动三轮车运输作业操作规程》；未对唐**开展驾驶技能方面的安全教育和培训；未对唐**驾驶机动三轮车运输作业进行安全检查；未对唐**驾驶的机动三轮车进行作业前的安全检查，没有辨识该三轮车运输作业过程中存在的危险有害因素；没有督促相关人员及时维修唐**驾驶的机动三轮车，导致该三轮车不符合机动车运行安全技术条件，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”第四十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议处李**上一年年收入50%的罚款41000元（2021年度，李**收入82000元），报市应急管理局暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》三个月。

（六）黄**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212319******，家住中卫市沙坡头区******，系中卫市茂烨冶金有限责任公司、总经理）：未组织制定并实施《机动三轮车运输作业操作规程》《2022年度机动三轮车驾驶员安全生产教育和培训计划》；未对唐**驾驶机动三轮车运输作业进行安全检查；没有督促相关人员及时维修唐**驾驶的机动三轮车，导致该三轮车不符合机动车运行安全技术条件，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款；（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议处黄**罚款34000元（2021年度，黄**收入85000元）。

（七）中卫市茂烨冶金有限责任公司：未健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未按照要求配备注册安全工程师参与安全生产管理工作；未对唐**开展驾驶技能方面的安全教育和培训；未在唐**作业现场设置明显的安全警示标志；为唐**提供的机动三轮车不符合机动车运行安全技术条件，是此次事故的责任主体。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十七条第三款“  危险物品的生产、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼单位应当有注册安全工程师从事安全生产管理工作。鼓励其他生产经营单位聘用注册安全工程师从事安全生产管理工作。注册安全工程师按专业分类管理，具体办法由中华人民共和国人力资源和社会保障部门、中华人民共和国应急管理部门会同国务院有关部门制定。”第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议处中卫市茂烨冶金有限责任公司罚款80万元。

六、事故教训及整改防范措施

“3.31”全国安全生产电视电话会议后，区政府立即召开会议安排部署安全生产工作。4月1日，分管领导对辖区重点企业的安全生产进行了督导检查，各镇乡、工信、应急等部门对企业进行了安全检查。

“4.03”事故的发生，充分暴露出中卫市茂烨冶金有限责任公司对贯彻落实全国安全生产电视电话会议精神不力，企业内部管理不严格，管理制度及岗位职责落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训不全面，职工安全意识淡薄等问题。为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）中卫市茂烨冶金有限责任公司要认真吸取“4.03”事故教训，切实落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）中卫市茂烨冶金有限责任公司要加强机动车运输作业安全管理工作，认真辨识风险、制定切实可行的操作规程、安全防范措施。

（三）中卫市茂烨冶金有限责任公司要立即排查厂内机动车安全状况、认真核查机动车驾驶人员的驾驶资格和驾驶技能，坚决杜绝违章作业、机动车“带病”作业。

（四）中卫市茂烨冶金有限责任公司要加强机动车驾驶员的安全教育和培训工作，切实提高驾驶员的驾驶技能、安全意识和安全水平。

（五）镇罗镇人民政府，区应急管理局、工信局要切实履行属地监管和行业监管职责，加大对中卫市茂烨冶金有限责任公司的执法检查频次和力度，依法查处生产过程中的违法行为。

中卫市茂烨冶金有限责任公司  

“4.03”事故调查组（代章）  

2022年5月19日