中卫市茂鑫特种合金有限公司 “6.15”事故调查报告

2021年6月15日，中卫市茂鑫特种合金有限公司发生一起事故，造成2人中毒。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，沙坡头区人民政府成立了以副区长马**同志为组长，镇罗镇人民政府、区工信和商务局、司法局、卫健局、应急管理局、群团工作委员会、市公安局工业园区分局相关工作人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对本次事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、询问相关人员、查阅有关资料、综合分析论证，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）中卫市茂鑫特种合金有限公司

公司成立于2014年3月27日，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中卫工业园区******，法定代表人：李**，注册资本200万元整，营业期限：2014年3月27日至2034年3月25日，登记机关为中卫市市场监督管理局。统一社会信用代码：916405000945******，核定经营范围为：多元复合合金制造的项目建设，化工产品（危险品除外）的批发、零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）人员受伤及直接经济损失情况

该起事故一共造成2名工人中毒。

1、张**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64032119******，家庭住址：宁夏中卫市沙坡头区******，系中卫市茂鑫特种合金有限公司工人。出现头晕、呕吐等症状后，中卫市茂鑫特种合金有限公司将其送至中卫市人民医院救治，后转至宁夏医科大学总医院治疗，已康复出院。

2、李**，男，回族，19**年**月**日出生，身份证号码：64222519******，家庭住址：宁夏泾源县******，系中卫市茂鑫特种合金有限公司工人。出现头晕、呕吐等症状后，中卫市茂鑫特种合金有限公司将其送至中卫市人民医院治疗，后转院至宁夏医科大学总医院治疗，已康复出院。

此次事故经过核定，造成直接经济损失76万元（张**、李**治疗费用）。  

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2021年6月15日13时许，中卫市茂鑫特种合金有限公司安排张**、李**、吕**3名工人对该公司中频炉进行检修。14时许，张**、李**在拆除中频炉炉衬过程中，不同程度的出现头晕、呕吐等症状。公司立即将2人送至中卫市人民医院救治，随后转至宁夏医科大学总医院治疗。

（二）天气情况

经查，6月15日，天气多云，有微风，小雨。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）应急救援情况

事故发生后，中卫市茂鑫特种合金有限公司立即将张**、李**2人送至中卫市人民医院检查、救治。6月16日凌晨1时许，因2人病情严重，转至宁夏医科大学总医院进行治疗。

（二）善后处理情况

经过中卫市人民医院和宁夏医科大学总医院的救治，张**、李**的病情稳定已出院。中卫市茂鑫特种合金有限公司支付了张**、李**所有的医疗费用，待2人进行工伤鉴定后，再赔付其他费用。

四、事故原因

（一）直接原因：

1.事故发生后，事故调查组先后委托北京高新博睿质检技术服务有限公司、解放军总医院第五医学中心对在同一场所工作的7名工人的血液、尿液以及现场遗留的8种物料进行了检验。根据自治区应急管理厅在聘专家综合检验结果以及作业人员的描述，判定该起事故是工人张**、李**在作业过程中，吸入含砷物料中毒；

2.中卫市茂鑫特种合金有限公司未按照规定对作业现场职业病危害因素进行检测，导致作业现场的砷物质超标；

3.工人张**、李**在拆除中频炉炉衬时，未按照规定佩戴防护口罩，吸入含有砷的物质导致中毒。

（二）间接原因

中卫市茂鑫特种合金有限公司安全生产主体责任不落实，主要负责人未严格履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未制定拆除中频炉炉衬作业管理制度和操作规程；未督促张红平等工人作业时佩戴防护口罩。

五、事故性质

鉴于上述原因分析，根据相关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故为一般生产安全责任事故（中毒事故）。

六、责任认定和处理建议

（一）李**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：61052419******，家住陕西省合阳县******，中卫市茂鑫特种合金有限公司总经理）：未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查作业现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定,建议对李**处以罚款24000元（2020年度李晓东收入80000元）。

（二）中卫市茂鑫特种合金有限公司：未对作业现场的职业病危害因素进行检测；未制定拆除中频炉炉衬作业管理制度和操作规程；未督促张**等工人拆炉衬作业时佩戴劳动防护用品；未开展作业前的安全技术交底工作；未按照规定对作业现场职业病危害因素进行检测；作业现场隐患排查工作不落实，造成2名工人中毒，是此次事故的责任主体。因该起事故造成的中毒人员少于3人且直接经济损失小于300万元，未达到《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条“事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。”规定的处罚标准，建议对中卫市茂鑫特种合金有限公司不予行政处罚。

12月10日，中卫市卫生健康局依据《中华人民共和国职业病防治法》规定对该公司违反职业卫生的违法行为，处以8万元的罚款。

七、事故防范措施和整改措施

此次事故的发生，充分暴露出中卫市茂鑫特种合金有限公司安全管理职责不到位、岗位安全教育不经常，操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，全员安全理论不牢固，安全生产主体责任不落实，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）镇罗镇人民政府要及时督促中卫市茂鑫特种合金有限公司做好李**、张**的后续赔偿事宜。

（二）中卫市茂鑫特种合金有限公司要认真吸取“6.15”事故教训，严格按照职业卫生标准，对职业病危害因素进行辨识、检测，并将检测结果向从业人员进行公示、告知,同时做好从业人员的防护工作，杜绝类似事故再次发生。

（三）中卫市茂鑫特种合金有限公司要落实企业主体责任，制定切实可行的管理制度和操作规程，加强员工教育培训工作，提高员工安全意识和水平。

（四）中卫市茂鑫特种合金有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报区卫健局和区应急管理局。

中卫市茂鑫特种合金有限公司  

“6.15”事故调查组      

2021年11月28日