沙坡头区应急管理局： 宁夏中卫市众泰工贸有限公司 “2.22”事故调查报告

2022年2月22日，宁夏中卫市众泰工贸有限公司发生一起事故，造成1名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，区人民政府成立了以分管副区长为组长，区应急管理局、区司法局主要负责人及区监委分管领导为副组长，镇罗镇人民政府、区工信和商务局、区应急管理局、市公安局工业园区分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，对本次事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、询问相关人员、查阅有关资料、综合分析论证，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

宁夏中卫市众泰工贸有限公司：该公司成立于2020年2月1日，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：916405006943******，住所：中卫市沙坡头区******，法定代表人尹**，注册资本2000万元，营业期限为长期，登记机关为中卫市市场监督管理局。核定经营范围为：水泥及其制品，硅铁的生产、销售。

2021年1月1日，宁夏中卫市众泰工贸有限公司法定代表人尹**授权刘**全权负责该公司的安全生产工作，授权截止日期为20**年**月**日。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2022年2月22日19时，宁夏中卫市众泰工贸有限公司余热发电车间工人张**发现位于2号硅铁矿热炉五层的余热发电烟管闸板卷扬机底座松动，打电话通知电工赵*联系维修工进行维修。19时20分，电工赵*和维修工杨**到2号硅铁矿热炉五层，赵*将电线接到电焊机上。张**操作遥控器降落烟管闸板，闸板卡在离地面40厘米处。赵*让维修工杨**拆掉卷扬机钢丝绳将闸板降至底端，或者在闸板下方放置支撑物，防止闸板降落，杨**没有听从赵*劝阻，强行焊接卷扬机底座。20时30分，闸板突然降落，连接在闸板的钢丝绳将卷扬机从底座拔起，杨**的头部被夹在卷扬机和立柱之间。张**和赵*立即将卷扬机抬开，救出杨**。随后，赵*拨打120急救中心电话求救，同时向公司经理刘**报告事故。21时，医护人员赶到现场，经诊断，杨**已经死亡。

（二）天气情况

经查，2月22日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成工人杨**死亡。

杨**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64222219******，住中卫市沙坡头区******，生前系宁夏中卫市众泰工贸有限公司维修工。

经过核定，此次事故造成直接经济损失122万元（死亡赔偿款）。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）事故应急救援情况

事故发生后，宁夏中卫市众泰工贸有限公司的工人赵*、张**立即将卷扬机抬开，救出杨**。赵波打电话向中卫市120急救中心求救，同时向公司经理刘**报告事故，经赶到现场的医护人员诊断，杨**已经死亡。

（二）善后处理情况

事故发生后，宁夏中卫市众泰工贸有限公司立即成立善后处理小组，积极同死者家属协商善后处理事宜。2月23日，宁夏中卫市众泰工贸有限公司同杨**家属达成赔偿意愿并签署《人民调解协议书》，杨**家属一次性领取赔偿款122万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经过调查，综合分析认定，维修工杨**违章作业是造成此次事故的直接原因。

杨**未听从同事赵*的劝阻，未将卡住的烟管闸板降至底端，或者未在闸板下方放置支撑物，强行作业，导致闸板突然降落，连接在闸板的钢丝绳将卷扬机从底座拔起，杨**的头部被夹在卷扬机和立柱之间。

（二）间接原因

宁夏中卫市众泰工贸有限公司安全管理不到位是造成此次事故的间接原因。

1.未在余热发电烟管闸板焊接作业现场设置明显的安全警示标志。

2.未准确辨识余热发电烟管闸板焊接作业存在的危险有害因素，未在杨**焊接作业时指定监火人。

3.管理人员未检查余热发电烟管闸板焊接作业现场的安全生产工作。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据相关法律、法规，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全事故（物体打击事故）。

五、责任认定和处理建议

（一）杨**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64222219******，住中卫市沙坡头区******，生前系宁夏中卫市众泰工贸有限公司维修工）未听从赵*的劝阻，将余热发电烟管闸板降至底端，或者在闸板下方放置支撑物，强行作业，导致闸板突然降落，连接在闸板的钢丝绳将卷扬机从底座拔起，杨**的头部被夹在卷扬机和立柱之间，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

（二）马**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64032119******，家住中卫市沙坡头区******，系宁夏中卫市众泰工贸有限公司安环部部长）未认真履行安全生产管理职责，未准确辨识余热发电烟管闸板焊接作业存在的危险有害因素；未在杨**进行焊接作业时指定监火人；未督促、检查作业现场的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议处以马**2021年度收入40%的罚款1.2万元（2021年马**收入3万元）。

（三）刘**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64032119******，家住中卫市沙坡头区******，系宁夏中卫市众泰工贸有限公司生产经理，宁夏中卫市众泰工贸有限公司法定代表人尹**授权其全权负责该公司的安全生产工作）未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查余热发电烟管闸板作业现场的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议处以刘**罚款4万元（2021年度刘**收入10万元）。

（四）宁夏中卫市众泰工贸有限公司：未在余热发电烟管闸板焊接作业现场设置明显的安全警示标志；未准确辨识余热发电烟管闸板焊接存在的危险有害因素；未教育和督促杨**严格执行本单位的《焊接作业操作规程》，是此次事故的责任主体。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。按照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 “当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚：（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；”《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十六条“生产经营单位及其有关人员有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻行政处罚：（二）主动消除或者减轻安全生产违法行为危害后果的；”的规定。杨**未听从赵*劝阻，强行违章作业，导致事故发生，在该起事故中负直接责任。且宁夏中卫市众泰工贸有限公司在事故发生后能按照法律法规的相关要求处置事故，及时救治伤者，妥善处理死者的善后事宜，积极消除了其他社会负面影响，宁夏中卫市众泰工贸有限公司具有法定从轻处罚的情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”建议处以宁夏中卫市众泰工贸有限公司罚款50万元。

六、事故防范措施和整改措施

该起事故的发生，充分暴露出宁夏中卫市众泰工贸有限公司内部管理差，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训不落实，职工安全意识弱，法律意识淡薄的问题，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）宁夏中卫市众泰工贸有限公司要认真吸取“2.22”事故教训，切实落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、安全处置到位。

（二）宁夏中卫市众泰工贸有限公司要加强检维修、特种作业管理，认真辨识风险、制定安全防范措施、明确人员职责。

（三）宁夏中卫市众泰工贸有限公司要加强教育培训工作，切实提高员工安全意识和水平。

（四）宁夏中卫市众泰工贸有限公司要对此次事故的其他相关责任人员严格追究责任，处理结果上报区应急管理局。

（五）镇罗镇人民政府、区应急管理局、区工信和商务局要切实履行监管职责，加强对宁夏中卫市众泰工贸有限公司的日常监督管理工作，依法查处生产过程中的违法行为。

宁夏中卫市众泰工贸有限公司  

“2.22”事故调查组       

2022年3月14日