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沙坡头区应急管理局:中卫市胜金混凝土制造有限公司 “10·01”事故调查报告

索引号 640502010/2021-00062 文号 生成日期 2021-12-20
公开方式 主动公开 发布机构 沙坡头区应急管理局 责任部门 沙坡头区应急管理局

2021年10月1日,中卫市胜金混凝土制造有限公司发生一起事故,造成1名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》,区人民政府成立了以常务副区长为组长,区应急管理局、区司法局主要负责人为副组长,东园镇人民政府、区住房城乡建设和交通局、区应急管理局、工业园区公安分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组,并邀请区纪委监委派员参加,对本次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、询问相关人员、查阅有关资料、综合分析论证,查明了事故原因和经过,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故单位基本情况

中卫市胜金混凝土制造有限公司:成立于2009年11月16日,单位类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所:中卫市工业园区,法定代表人胡**,注册资本2100万元,营业期限:长期,核定经营范围为:水泥制品、建工建材用化学助剂的生产与销售、建材销售等。《营业执照》统一社会信用代码:916405006943******,登记机关为中卫市市场监督管理局;《建筑业企业资质证书》编号:D364******,资质类别及等级:预拌混凝土专业承包不分等级等,有效期至2021年12月31日,发证机关:中卫市住房和城乡建设局。

该公司的各种证照均在有效期内。

二、事故基本情况

(一)事故简要经过

2021年10月1日8时许,中卫市胜金混凝土制造有限公司操作工李*在中控室操作混凝土搅拌机时,发现2号搅拌机出料口出料不顺畅,就用对讲机通知清理工李**对2号搅拌机进行清理。李**来到中控室,李*将2号搅拌机出现故障的情况告诉了李**,并关停2号搅拌机电源后,李**离开中控室进入2号搅拌机内清理废渣。

随后,李**从2号搅拌机内出来,到中控室启动了2号搅拌机电源,将搅拌机内的废渣清理出来。之后,李**又关闭了2号搅拌机电源,离开中控室进入2号搅拌机内继续清理废渣。李*从中控室窗户看见司机吴**将混凝土罐车停在2号搅拌机出料口下面等待接料,误认为李**已经离开了2号搅拌机内,遂启动了2号搅拌机电源。李*发现2号搅拌机出料口仍然往出清理废渣,随即关闭搅拌机电源,从中控室出来到2号搅拌机平台观察,发现2号搅拌机盖子敞开并有一根电线连接在搅拌机内。李*意识到李**没有离开2号搅拌机,就赶快喊来工人吴**、雷**等人进入搅拌机内将李**救出,并拨打120急救中心的电话求救。9时许,120急救中心的医生赶到事故现场,经医生诊断李**已经死亡。

(二)天气情况

经查,10月1日,天气晴朗,有微风,无降水、雷电天气。

(三)人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。李**,男,汉族,19**年**月**日出生,身份证号码:64212319**********,住址:中卫市沙坡头区******,生前系中卫市胜金混凝土制造有限公司工人。此次事故经过核定,造成直接经济损失128万元(死亡赔偿款)。

三、事故应急救援及善后处置情况

(一)事故应急救援情况

事故发生后,中卫市胜金混凝土制造有限公司工人吴**、雷**等人立即从2号搅拌机内救出李**,并打电话向中卫市120急救中心求救,赶到现场的医生经过诊断,李**已经死亡。

(二)善后处理情况

事故发生后,中卫市胜金混凝土制造有限公司成立善后处理小组,积极同死者家属协商善后处理事宜。10月3日,中卫市胜金混凝土制造有限公司同李**家属达成赔偿意愿并签署了《工伤事故调解协议书》,李**家属一次性领取了赔偿款128万元。

四、事故发生的原因及性质

(一)直接原因

经过调查,综合分析认定,李*、李**违章作业是造成此次事故的直接原因。

1.中控室操作工李*没有亲自到作业现场核实李**是否从2号搅拌机内离开,盲目启动2号搅拌机,致使李**死亡。

2.工人李**不具备受限空间作业资格进入2号搅拌机内进行清理作业;作业时未按照该公司《混凝土搅拌机受限空间安全作业规定》的要求,办理《受限空间作业票》;未按照要求关闭中控室配电柜内搅拌机总闸;未按照要求将中控室配电柜门上锁;未按照要求在中控室配电柜处悬挂禁止合闸的警示牌;清理作业时未按照要求佩戴安全帽。

(二)间接原因

中卫市胜金混凝土制造有限公司安全管理不到位是造成此次事故的间接原因。

1.未按照要求在2号搅拌机作业现场设置明显的安全警示标识。

2.没有准确辨识搅拌机清理作业存在的危险因素;未严格履行受限空间作业票审批制度;未在李**进入搅拌机内作业时安排现场监护人员、未及时清点进入和离开搅拌机内作业的人数。

3.未按照要求及时制止和纠正李**违章作业的行为,未督促李**作业时佩戴安全帽;未对李**进行岗前安全教育培训和安全技术交底工作。

(三)事故性质

鉴于上述原因分析,根据相关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故(机械伤害事故)。

五、责任认定和处理建议

(一)李*女,汉族,19**年**月**日出生,身份证号码:64032119**********,住址:中卫市沙坡头区******,系中卫市胜金混凝土制造有限公司中控室操作工):没有亲自到现场核实李**是否从2号搅拌机内离开,盲目启动2号搅拌机,致使李**死亡,对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关追究刑事责任。

(二)胡**男,汉族,19**年**月**日出生,身份证号码:64032119**********,住址:中卫市沙坡头区******,系中卫市胜金混凝土制造有限公司的法定代表人、总经理):不能认真履行安全生产管理职责,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未认真督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,对事故的发生负有管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案的规定”,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;”的规定,建议处以胡**罚款20600元(2020年度胡**收入51500元)。

(三)中卫市胜金混凝土制造有限公没有制定本单位安全生产教育和培训计划、生产安全事故应急救援预案;安排没有受限空间作业资格的李**从事搅拌机清理工作;没有在2号搅拌机作业现场设置明显的安全警示标识;没有教育和督促李**严格执行本单位的《混凝土搅拌机受限空间安全作业规定》;没有监督、教育李**佩戴安全帽,是此次事故的责任主体。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。”第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权力和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”第三十条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。”第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。”第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”第四十五条“生产单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定。中卫市胜金混凝土制造有限公司在事故发生后能按照法律法规的相关要求妥善处理死者的善后事宜,积极消除了其他社会负面影响。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;”建议处以中卫市胜金混凝土制造有限公司罚款50万元。

六、事故防范措施和整改措施

该起事故的发生,充分暴露出中卫市胜金混凝土制造有限公司内部管理差,岗位职责、操作规程落实不到位,隐患排查工作不深入,安全教育培训不落实,职工安全意识差的问题,为深刻汲取此次事故教训,有效遏制类似事故的发生,提出以下建议:

(一)中卫市胜金混凝土制造有限公司要认真吸取“10·01”事故教训,切实落实企业主体责任,做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

(二)中卫市胜金混凝土制造有限公司要加强检维修、特种作业的管理,认真辨识风险、制定安全防范措施、明确人员职责。

(三)中卫市胜金混凝土制造有限公司要加强教育培训工作,切实提高员工安全意识和水平。

(四)中卫市胜金混凝土制造有限公司要对此次事故的其他相关责任人员严格追究责任,处理结果上报区应急管理局。

(五)东园镇人民政府、区住房城乡建设和交通局要切实履行属地监管和行业监管职责,加强对中卫市胜金混凝土制造有限公司的日常监督管理工作,依法查处生产过程中的违法行为。

  


中卫市胜金混凝土制造有限公司  

  “10·01”事故调查组      

  2021年12月14日        

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