沙坡头区应急管理局：北京鸿锐嘉科技发展有限公司 “9.13”事故调查报告

2021年9月13日2时，北京鸿锐嘉科技发展有限公司承包的新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段香山隧道一工区进口拱顶注浆作业现场发生一起事故，造成一名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，区人民政府成立了以常务副区长为组长，区应急管理局、区司法局主要负责人为副组长，常乐镇人民政府、区城乡建设和交通局、区应急管理局、区公安分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对本次事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、询问相关人员、查阅有关资料、综合分析论证，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）北京鸿锐嘉科技发展有限公司：新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段香山隧道拱顶注浆工程承包单位。该公司成立于2012年3月2日，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：北京市密云区******，法定代表人孙**，注册资本3000万元，营业期限：2012年3月2日至2032年3月1日，登记机关：北京市密云区市场监督管理局，统一社会信用代码：911102285923******，核定经营范围为：施工总承包、专业承包等；《安全生产许可证》编号：（京）JZ安许证字〔2019〕******，许可范围：建筑施工，有效期限：2019年9月12日至2022年9月11日，发证机关：北京市住房和城乡建设委员会；《建筑业企业资质证书》编号：D311******，资质类别及等级：施工劳务不分等级、特种工程专业承包不分等级，有效期至2021年12月31日，发证机关：北京市住房和城乡建设委员会。该公司各种证照均在有效期内。

北京鸿锐嘉科技发展有限公司授权该公司副经理徐**全面管理新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段香山隧道拱顶注浆工程，现场负责人李**负责安全生产工作。

（二）中铁北京工程局集团第一工程有限公司：新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段承建单位。该公司成立于2001年12月6日，单位类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：陕西省西安市******，法定代表人王**，注册资本120200万元，营业期限：长期，登记机关：西安市工商行政管理局，统一社会信用代码：916105022221******，核定经营范围为：铁路工程施工总承包、隧道工程专业承包等；《安全生产许可证》编号：（陕）JZ安许证字〔2005〕******，许可范围：建筑施工，有效期限：2019年9月17日至2022年9月17日，发证机关为陕西省住房和城乡建设厅；《建筑业企业资质证书》编号：D161******，资质类别及等级：公路工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级等，有效期至2021年12月31日，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。该公司各种证照均在有效期内。

中铁北京工程局集团第一工程有限公司设立了中兰铁路（宁夏段）项目经理部，项目经理部一工区经理郑**负责新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段香山隧道一工区进口的建设工作。

（三）中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部：新建中卫至兰州铁路（宁夏段）工程建设项目管理单位。宁夏城际铁路有限责任公司为该工程的建设单位，委托中国铁路兰州局集团有限公司代建，中国铁路兰州局集团有限公司安排中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部负责该工程建设项目管理，并授权对外签署协议。

（四）工程建设和分包情况：新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段，由中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部管理，中铁北京工程局集团有限公司为总承包单位，中铁北京工程局集团有限公司将该工程交给其子公司中铁北京工程局集团第一工程有限公司承建，中铁北京工程局集团第一工程有限公司中兰铁路（宁夏段）项目经理部将该标段香山隧道所有拱顶注浆工程分包给北京鸿锐嘉科技发展有限公司。

2018年8月17日，中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部与中铁北京工程局集团有限公司签订了《新建中卫至兰州铁路（宁夏段）工程（ZLZQ-2标段，委托代建）施工总价承包合同》，约定由中铁北京工程局集团有限公司负责建设该项目，签约合同价1207437153元。

2019年10月20日，中铁北京工程局集团有限公司第一工程有限公司中兰铁路（宁夏段）项目经理部与北京鸿锐嘉科技发展有限公司签订了《拱顶注浆协议》，约定由北京鸿锐嘉科技发展有限公司负责香山隧道所有拱顶注浆施工，合同按包月计价。双方签订了《建筑工程施工现场安全生产协议》，明确了各自的安全生产职责。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2021年9月12日23时，北京鸿锐嘉科技发展有限公司香山隧道拱顶注浆班副班长王**带领工人王**、徐**、李**进入新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段香山隧道一工区进口2000米处进行拱顶注浆作业。王**顺着梯子爬上距地高5.5米的拱顶注浆平台，固定好喷注水泥的橡胶高压管，王**、徐**、李**在地面操作搅拌机往固定好的橡胶高压管喷注水泥，王**在拱顶注浆平台上观察注浆情况。9月13日2时，注浆作业完成，王**往地面放橡胶高压管时，不慎从拱顶注浆平台坠落至地面，头部和口鼻流血。王**立即上前抱起王**上半身，徐**拨打了120急救中心的电话求救，并用电话向注浆班班长李**报告了事故。随后，王**、徐**等人驾车送王**到中卫市人民医院抢救。行至常乐镇医院门口，碰到赶来的救护车，医护人员将王**抬上救护车送至中卫市人民医院救治。3时10分，中卫市人民医院急救中心的医生宣告，王**经抢救无效死亡。

（二）事故现场情况

事故现场位于新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段香山隧道一工区进口（距北洞口2000米），现场有一架用钢筋、角铁搭建的长12米、宽9米、高5.5米的拱顶注浆平台，平台南北两侧用钢筋焊接了高1.2米的安全护栏（北侧靠近东墙壁长1米的安全护栏已损坏）；平台北侧悬挂一条长7米、宽50厘米的安全警示标志（距地高5.5米），该标志在灯光照射下无法看清（工人正常工作时，需灯光照射）；地面、墙壁未设置明显的安全警示标志。

（三）天气情况

经查，9月13日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。

死者：王**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：62282619**********，家住甘肃省宁县******，生前系北京鸿锐嘉科技发展有限公司香山隧道拱顶注浆班副班长。

此次事故经过核定，造成直接经济损失120万元（死亡赔偿款）。

三、事故应急救援、事故报告及善后处置情况

（一）事故应急救援情况

王**坠落至地面后，王**上前抱起王建红上半身，徐**立即打电话向120急救中心求救，同时打电话向拱顶注浆班班长李**报告了事故。随后王**、徐**等人驾车送王**到中卫市人民医院抢救，行至常乐镇医院门口，碰到赶来的救护车，医护人员将王**抬上救护车送至中卫市人民医院救治。3时10分，中卫市人民医院急救中心的医生宣告，王**经抢救无效死亡。

（二）事故报告及核查情况

9月13日2时07分，北京鸿锐嘉科技发展有限公司香山隧道拱顶注浆工徐**打电话向拱顶注浆班班长李**报告了事故；2时20分，李**打电话向该公司香山隧道现场负责人李**报告了事故；2时30分，李**打电话向该公司副经理徐**报告了事故；7时19分，市应急管理局将事故情况通报区应急管理局，区应急管理局工作人员立即赶赴现场核实情况。

事故发生至区应急管理局工作人员赶赴现场核实情况的这段时间（总计5个多小时），北京鸿锐嘉科技发展有限公司主要负责人徐**、现场负责人李**以及其他工作人员均未向区、市人民政府负有安全生产监督管理职责的部门报告。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款“单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。”《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定，认定该起事故为瞒报事故。

（三）善后处理情况

事故发生后，北京鸿锐嘉科技发展有限公司成立善后处理小组，同死者家属协商善后处理事宜。9月14日，该公司主要负责人徐**同死者王**的家属达成赔偿意愿并签署了《赔偿协议》，王**的家属领取了赔偿款120万元。

四、事故发生的原因及性质

事故调查组经过调查，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

经过调查，综合分析认定：王**不具备高处作业的资格（无高处作业操作证），在高5.5米的注浆平台工作，擅自解掉系在身上的安全带，坠落身亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、北京鸿锐嘉科技发展有限公司作为新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段香山隧道拱顶注浆施工单位，安全生产主体责任不落实，没有在香山隧道一工区进口作业现场设置明显的防坠落安全警示标志；拱顶注浆平台东侧护栏设置不全，留有空档；

2、北京鸿锐嘉科技发展有限公司主要负责人和现场负责人不能严格履行安全生产管理职责，未制定香山隧道拱顶注浆施工作业生产安全事故应急救援预案；未制定香山隧道高处作业操作规程；安排没有高处作业资格的王**从事高处作业；不能督促王**高处作业时正确使用安全带；没有对作业人员开展经常性的安全教育培训工作；没有对作业人员开展作业前的安全技术交底工作；隐患排查工作不落实，作业现场安全管理不到位。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据相关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故为一般生产安全责任事故（高处坠落事故）。

五、责任认定和处理建议

（一）王**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：62282619************， 家庭住甘肃省宁县******，生前系北京鸿锐嘉科技发展有限公司香山隧道拱顶注浆工）：不具备高处作业资格，在高约5.5米的拱顶注浆平台作业时，擅自解掉安全带，坠落身亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

（二）李**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：42070319************，家住湖北省鄂州市华容区******，系北京鸿锐嘉科技发展有限公司香山隧道拱顶注浆工程现场负责人）：没有认真履行安全生产管理职责，未制定香山隧道高处作业操作规程、生产安全事故应急救援预案；未组织开展香山隧道拱顶注浆作业人员安全教育培训、如实记录安全生产教育和培训情况；未组织香山隧道拱顶注浆作业人员开展应急救援演练；未认真检查香山隧道拱顶注浆作业现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时制止和纠正王建红无高处作业资格从事高处作业的行为；事故发生后，不能及时、如实向政府负有安全生产管理职责的部门报告，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十五条第一款“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(一）组织或者参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（四）组织或参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章作业、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”第八十三条第二款“单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。”的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（三）徐**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：11022919************，家住北京市延庆区******，系北京鸿锐嘉科技发展有限公司副经理，北京鸿锐嘉科技发展有限公司授权全面管理香山隧道拱顶注浆工程）：没有认真履行安全生产管理职责，未组织制定香山隧道高处作业操作规程；未组织制定香山隧道拱顶注浆工作人员安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查香山隧道拱顶注浆作业，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定香山隧道拱顶注浆作业生产安全事故应急救援预案；事故发生后，不能及时、如实向政府负有安全生产管理职责的部门报告，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故”第八十三条第二款“单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。”的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（四）北京鸿锐嘉科技发展有限公司（新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段香山隧道拱顶注浆施工单位）：没有建立、健全香山隧道拱顶注浆项目安全生产责任制和安全生产规章制度；没有制定香山隧道拱顶注浆作业生产安全事故应急救援预案、高处作业操作规程；没有制定香山隧道拱顶注浆工作人员安全教育和培训计划；安排没有高处作业资格的王**从事高处作业；没有制定香山隧道拱顶注浆项目隐患排查治理制度；没有在香山隧道一工区进口作业现场设置明显的防坠落安全警示标志；注浆平台护栏设置不全、留有空档。且该公司主要负责人在事故发生后隐瞒不报，是此次事故的责任主体。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权力和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗。”第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议处以北京鸿锐嘉科技发展有限公司罚款75万元。

六、事故防范措施和整改措施

这起事故的发生，充分暴露出北京鸿锐嘉科技发展有限公司内部管理差，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训流于形式，职工安全意识低、违章作业，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）北京鸿锐嘉科技发展有限公司要认真吸取“9.13”事故教训，认真落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）北京鸿锐嘉科技发展有限公司要强化作业场所的风险辨识工作，全面梳理作业过程中存在的风险，编制风险清单，确保隐患排查无遗漏，并在全公司扎实开展风险培训工作。

（三）北京鸿锐嘉科技发展有限公司要编制高处作业方案，规范高处作业管理，认真辨识高处坠落的风险、制定管控措施，杜绝无证上岗、违章作业的现象。

（四）北京鸿锐嘉科技发展有限公司要采取多种形式开展安全教育培训工作，让每一名工人都受到教育、都掌握基本安全知识，切实提高工人的安全意识和水平。

（五）北京鸿锐嘉科技发展有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报区住房城乡建设和交通局。

（六）区住房城乡建设和交通局要切实履行行业主管部门的职责，加强对新建中卫至兰州铁路（宁夏段）ZLZQ-2标段的监督管理工作，依法查处生产过程中的违法行为。

北京鸿锐嘉科技发展有限公司“9.13”事故调查组（代章）    

2021年10月27日