浙江省大成建设集团有限公司 乌海至玛沁公路（宁夏境）青铜峡至中卫 段公路A4标段K129+929.5大桥3.22事故 调查报告

2021年3月22日12时许，浙江省大成建设集团有限公司承建的乌海至玛沁公路（宁夏境）青铜峡至中卫段公路（以下简称乌玛公路）A4标段K129+929.5大桥发生一起事故，造成一名工人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，沙坡头区人民政府成立了以常务副区长姜鹏飞为组长，副区长高怀雷为副组长，东园镇人民政府、区住房城乡建设和交通局、区应急管理局、区司法局、市公安局工业园区分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对本次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，经过勘验现场、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故的原因、明确了事故性质、划清了事故责任，提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）杭州晟霆建筑劳务有限公司：乌玛公路A4标段K129+929.5大桥劳务分包单位。该公司成立于2012年8月30日，单位类型为有限责任公司（法人独资），住所：杭州市江干区******，法定代表人：吴**，注册资本壹仟万元，营业期限：长期，核定经营范围为：承接施工总承包和专业承包企业分包的劳务作业、建筑设备租赁、室内外装饰设计及施工。《营业执照》统一社会信用代码：913301045995******,登记机关为杭州市江干区市场监督管理局；《安全生产许可证》编号：（浙）JZ安许证字[2019]******，许可范围：建筑施工，有效期限：2019年2月1日至2022年1月31日，发证机关为浙江省住房和城乡建设厅；《建筑企业资质证书》编号：D333******，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级等，有效期至2021年12月31日，发证机关：杭州市城乡建设委员会。该公司各种证照均在有效期内。

（二）浙江省大成建设集团有限公司：乌玛公路A4标段总承包单位。该公司成立于1999年12月16日，单位类型为一人有限责任公司，住所：浙江省杭州市******，法定代表人：陈**，注册资本伍亿元整，营业期限：1999年12月16日至长期，核定经营范围为：公路施工、市政工程施工、地基基础工程施工等,《营业执照》统一社会信用代码：913300007176******,登记机关：浙江省市场监督管理局；《安全生产许可证》编号：（浙）JZ安许证字[2005]******,许可范围：建筑施工，有效期限：2005年1月14日至2023年1月13日，发证机关为浙江省住房和城乡建设厅；《建筑企业资质证书》编号：D133******，资质类别及等级：公路工程施工总承包特级；桥梁工程专业承包壹级等，有效期至2021年12月31日，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。该公司各种证照均在有效期内。

该公司设立了浙江省大成建设集团有限公司乌玛公路A4标段项目经理部，项目经理部经理王**全权负责工程建设。

（三）宁夏公路建设管理局(后移交给宁夏交通投资集团有限公司)：乌玛公路A4标段建设管理单位。

（四）山东东泰工程咨询有限公司：乌玛公路A4标段监理单位。该公司成立于2002年12月5日，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：山东淄博桓台经济开发区******，法定代表人：王**，注册资本2000万元，营业期限：2002年12月5日至长期，核定经营范围为：工程咨询服务及技术研究；公路、桥梁、隧道工程勘察、设计、监理、试验、检测等，《营业执照》统一社会信用代码：913703217456******,登记机关：桓台县工商行政管理局；《交通建设工程监理企业资质等级证书》编号：交监公桥第052-2007号，资质等级：特殊独立大桥专项，业务范围：在全国范围内从事特殊独立大桥项目的监理业务，有效期：2016年1月28日至2021年12月31日，发证机关：中华人民共和国交通运输部。该公司的证照在有效期内。

该公司设立了山东东泰工程咨询有限公司乌玛公路A4标段驻地监理工程师办公室，监理工程师田**全权负责工程监理工作。

（五）工程建设和分包情况：乌玛公路A4标段由宁夏公路建设管理局建设管理（后移交给宁夏交通投资集团有限公司），浙江省大成建设集团有限公司作为总承包单位负责承建。浙江省大成建设集团有限公司将乌玛公路A4标段K121+049、K129+929.5等五座桥梁的劳务分包给杭州晟霆建筑劳务有限公司。宁夏公路建设管理局委托山东东泰工程咨询有限公司对该工程进行监理。

2019年1月11日，宁夏公路建设管理局与浙江省大成建设集团有限公司签订了《宁夏回族自治区公路工程施工合同书》，约定由浙江省大成建设集团有限公司承建乌海至玛沁公路青铜峡至中卫段工程第A4标段，合同总价为415386342元，约定工期1263日历天。

2018年10月17日，宁夏公路建设管理局与山东东泰工程咨询有限公司签订了《乌海至玛沁公路（宁夏境）青铜峡至中卫段公路工程施工监理合同文件》，约定山东东泰工程咨询有限公司代表宁夏公路建设管理局对该项目的工程质量、工程进度、安全生产等工作进行监督管理。

2019年5月，浙江省大成建设集团有限公司与杭州晟霆建筑劳务有限公司签订了《乌玛公路青铜峡至中卫段A4标段项目桥梁（二工区）施工劳务分包合同》，约定杭州晟霆建筑劳务有限公司的分包范围为：K121+049、K129+929.5等五座桥梁。双方签订了《浙江省大成建设集团有限公司劳务分包安全管理协议》，明确了双方的安全生产职责。

2019年6月30日，宁夏公路建设管理局与宁夏交通投资集团有限公司签订了《权利义务转移协议》，乌玛公路A4标段的建设管理单位由宁夏公路建设管理局变更为宁夏交通投资集团有限公司。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2021年3月22日12时许，杭州晟霆建筑劳务有限公司的工人陈**在高约12米的乌玛公路A4标段k129+929.5桥面用风镐打磨混凝土护栏基础，不慎从桥面坠落至地面。现场负责人吴**和带班班长丁**开车将陈**送至中卫市人民医院抢救，经抢救无效死亡。

（二）事故现场情况

事故现场位于乌玛公路A4标段k129+929.5大桥，大桥分为南北两条车道，两条车道中间为宽约50厘米的中央分隔带缝隙，桥面总宽约27米（包含中央分隔带50厘米缝隙）、长约270米、桥面距离地面高度约12米，桥面两侧和中央分隔带缝隙均未设置防坠落护栏（北侧车道中央分隔带缝隙筑有90厘米高的水泥隔墙）和安全警示标志。

据丁**陈述，陈**跌落地点位于乌玛公路A4标段k129+929.5大桥中央分隔带斜下方地面，陈**爬在地面上，脸部有血。

（三）天气情况

经查，3月22日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。

死者：陈**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：62270119**********，家庭住址：甘肃省平凉市崆峒区******，生前系杭州晟霆建筑劳务有限公司工人。

此次事故经过核定，造成直接经济损失130万元（陈**死亡赔偿款130万元）。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）事故应急救援情况

3月22日12时20分，杭州晟霆建筑劳务有限公司厨师王**发现丈夫陈**未回食堂吃午饭，向带班班长丁**问询陈**的去向，丁**立即开车赶到陈**工作的乌玛公路A4标段k129+929.5大桥寻找，发现陈**爬在桥下地面上，脸部有血，已经昏迷。丁**和随后赶来的吴**用车将陈**送往中卫市人民医院救治，经抢救无效死亡。

（二）事故报告及核查情况

3月22日12时20分，杭州晟霆建筑劳务有限公司乌玛公路A4标段k129+929.5大桥带班班长丁**发现发生事故后，立即打电话向杭州晟霆建筑劳务有限公司乌玛公路A4标段主要负责人张**报告了事故。同日12时25分，张**打电话给该公司现场负责人吴**让其赶赴现场处理事故。3月23日17时许，市公安局工业园区分局接到死者家属报警并将事故情况通报沙坡头区应急管理局时，吴**才向浙江省大成建设集团有限公司主要负责人王**报告了事故。同时，宁夏交通建设投资集团有限公司向山东东泰工程咨询有限公司乌玛公路A4标段监理工程师田**通报了事故情况。

杭州晟霆建筑劳务有限公司主要负责人张**接到丁**的事故报告后，隐瞒已经发生的事故，未向沙坡头区及其他人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第五条“《条例》所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定:(四)隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告，经查证属实的，属于瞒报。”的规定，认定该起事故为瞒报事故。

（三）善后处理情况

事故发生后，杭州晟霆建筑劳务有限公司成立善后处理小组，积极同死者家属协商善后处理事宜。3月23日，杭州晟霆建筑劳务有限公司主要负责人张**同死者陈**的家属达成赔偿意愿并签署了《死亡赔偿协议书》，陈**的家属领取了赔偿款130万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

工人陈**未佩戴安全带，在高约12米的乌玛公路A4标段k129+929.5大桥桥面上作业，坠落身亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、杭州晟霆建筑劳务有限公司作为劳务分包单位，安全生产主体责任不落实，主要负责人和安全管理人员不能严格履行安全生产管理职责，没有制定生产安全事故应急救援预案、高处作业管理制度和操作规程、没有在k129+929.5大桥桥面设置防坠落护栏和安全警示标志、没有督促工人陈**高处作业时佩戴安全带、没有对作业人员进行岗前安全教育培训、没有开展作业前的安全技术交底工作、隐患排查工作不落实，作业现场安全管理不到位。

2、浙江省大成建设集团有限公司作为工程总承包单位，安全生产主体责任不落实，该公司项目经理部主要负责人和安全管理人员不能严格履行安全生产管理职责，对分包劳务的杭州晟霆建筑劳务有限公司日常监管不到位、隐患排查工作不落实、安全管理存在漏洞。

3、山东东泰工程咨询有限公司作为工程监理单位，该公司监理工程师办公室负责人和安全管理人员不能严格履行安全生产管理职责，对施工单位的日常监管不到位、隐患排查工作不落实、安全管理存在漏洞。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据相关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故（高处坠落事故）。

五、责任认定和处理建议

（一）陈超（陈**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：62270119**********，家住甘肃省平凉市******，系杭州晟霆建筑劳务有限公司工人。）：不具备高处作业资格，在高约12米的k129+929.5桥面作业时，未佩戴安全带，违章作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）吴**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64210319**********，家住吴忠市利通区******，系杭州晟霆建筑劳务有限公司乌玛公路A4标段k129+929.5大桥工程现场负责人）：没有认真履行安全生产管理职责，未组织或者参与制定生产安全事故应急救援预案、高处作业管理制度和操作规程；未对作业人员进行岗前安全教育培训；未认真检查作业现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十二条“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(一）组织或者参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;（六）制止和纠正违章作业、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定，涉嫌犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（三）张**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64010219**********，家住吴忠市利通区******，系杭州晟霆建筑劳务有限公司乌玛公路A4标段k129+929.5大桥劳务分包主要负责人,代表杭州晟霆建筑劳务有限公司全权管理该工程）：没有认真履行安全生产管理职责，未组织制定生产安全事故应急救援预案、高处作业管理制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;且张**在事故发生后隐瞒不报，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故”的规定，涉嫌犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（四）席**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：61052119**********，家住陕西省华县******，系浙江省大成建设集团有限公司乌玛公路A4标段项目经理部安全部长）：没有认真履行安全生产管理职责，对杭州晟霆建筑劳务有限公司的安全生产工作疏于管理，未及时督促杭州晟霆建筑劳务有限公司对作业人员进行岗前安全教育培训；未认真督促、检查杭州晟霆建筑劳务有限公司作业现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;（六）制止和纠正违章作业、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:（三）发现从业人员违章作业不加制止的;”的规定,建议处以席**警告并处罚款7000元。

（五）王**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：33012719**********，家住浙江省淳安县******，系浙江省大成建设集团有限公司乌玛公路A4标段工程项目经理部经理,代表浙江省大成建设集团有限公司全权管理该工程）：没有认真履行安全生产管理职责，对杭州晟霆建筑劳务有限公司的安全生产工作疏于管理；未认真督促、检查杭州晟霆建筑劳务有限公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“事故发生单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款；(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议处以王**罚款35041元(2020年度，王**收入116806元)。

（六）杭州晟霆建筑劳务有限公司：没有建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；没有制定生产安全事故应急救援预案、高处作业管理制度和操作规程；没有对作业人员开展岗前安全教育和培训工作；没有制定隐患排查治理制度；没有在k129+929.5大桥桥面设置防坠落护栏和安全警示标志;安全生产主体责任不落实；且该公司主要负责人在事故发生后隐瞒不报，是此次事故的责任主体。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十五条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”第三十八条第一款“ 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;”和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条“事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。事故发生单位有本条第一款规定的行为且有谎报或者瞒报事故情节的，处50万元的罚款。”的规定，建议处以杭州晟霆建筑劳务有限公司罚款50万元。

（七）浙江省大成建设集团有限公司：没有认真履行安全生产管理职责，对杭州晟霆建筑劳务有限公司的安全生产工作疏于管理，巡查检查不及时；没有督促杭州晟霆建筑劳务有限公司制定高处作业管理制度和操作规程；没有督促杭州晟霆建筑劳务有限公司对职工开展岗前安全教育和培训工作；没有督促杭州晟霆建筑劳务有限公司制定隐患排查治理制度，是此次事故的责任主体。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十五条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第二款“生产单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。”第三十八条第一款“ 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”第四十二条“生产单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;”建议处以浙江省大成建设集团有限公司罚款28.5万元。

（八）山东东泰工程咨询有限公司：没有认真履行监理职责，对施工单位的安全生产工作疏于管理；没有监督杭州晟霆建筑劳务有限公司制定各项安全管理制度；没有监督杭州晟霆建筑劳务有限公司对作业人员及时开展岗前安全教育和培训工作；没有开展全面细致的隐患排查工作，及时发现和制止作业人员违章作业，对此次事故的发生负有监督管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“ 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:（三）发现从业人员违章作业不加制止的;”的规定,建议处以山东东泰工程咨询有限公司罚款2.9万元。

六、事故防范措施和整改措施

这起事故的发生，充分暴露出杭州晟霆建筑劳务有限公司、浙江省大成建设集团有限公司、山东东泰工程咨询有限公司内部管理差，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训流于形式，职工安全意识差、违章操作，安全生产主体责任落实不到位，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）杭州晟霆建筑劳务有限公司、浙江省大成建设集团有限公司、山东东泰工程咨询有限公司要认真吸取“3.22”事故教训，举一反三，查找不足，牢固树立“以人为本，安全第一”的理念，认真落实“一岗双责”，落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）杭州晟霆建筑劳务有限公司、浙江省大成建设集团有限公司、山东东泰工程咨询有限公司要强化项目工程的作业风险辨识，确保隐患排查无遗漏。全面梳理作业活动过程中存在的风险，编制风险清单，并在全公司扎实进行风险培训。

（三）杭州晟霆建筑劳务有限公司、浙江省大成建设集团有限公司、山东东泰工程咨询有限公司要规范高处作业管理，编制高处作业方案，认真识别风险、制定控制措施、明确人员职责。

（四）杭州晟霆建筑劳务有限公司、浙江省大成建设集团有限公司、山东东泰工程咨询有限公司要加强教育培训，提高员工安全意识和水平。要采取多种形式开展工艺、设备、安全等知识的培训，加强本企业、本岗位应知应会知识的培训，使员工掌握基本知识，提高员工认知水平。

（五）杭州晟霆建筑劳务有限公司、浙江省大成建设集团有限公司、山东东泰工程咨询有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报区住房城乡建设和交通局和区应急管理局。

浙江省大成建设集团有限公司“3.22”事故调查组   

2021年6月11日                

  （此件公开发布）