宁夏巨恒通建筑工程有限公司 “11.09”事故调查报告

2020年11月9日8时许，宁夏巨恒通建筑工程有限公司发生一起事故，造成一人死亡、一人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，沙坡头区人民政府成立了以常务副区长姜鹏飞为组长，副区长王再龙为副组长，东园镇人民政府、区应急管理局、区司法局、区住建和交通局、工业园区公安分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对本次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，经过现场勘验、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故原因，明确了事故性质、划清了事故责任，提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）宁夏巨恒通建筑工程有限公司：乌玛公路青铜峡至中卫段工程第A5标段K138+235.3现浇桥劳务分包单位。该公司成立于2017年8月16日，期限为长期，单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：宁夏银川市西夏区************，法定代表人：孙**，注册资本600万元，登记机关：银川市行政审批服务局。统一社会信用代码：91640100MA7625****，核定经营范围为：法律法规明确或国务院决定须经审批的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动；无须审批的，企业自主选择经营项目开展经营活动。宁夏巨恒通建筑工程有限公司的《营业执照》在有效期内。

（二）宁夏路桥工程股份有限公司：乌玛公路青铜峡至中卫段工程第A5标段承建单位。该公司成立于2003年3月17日，期限为长期，单位类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），住所：宁夏银川市金凤区*******，法定代表人：柳**，注册资本35338.9385万元，登记机关：宁夏回族自治区工商行政管理局。统一社会信用代码：91640000454001****（5-1），核定经营范围为：公路路基工程；桥梁工程；公路路面工程和钢桥面工程；隧道工程；特种工程；市政公用工程等。

宁夏路桥工程股份有限公司《建筑业企业资质证书》编号：D16402****，有效期：2021年1月13日，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，资质类别及等级：公路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；桥梁工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；公路交通工程专业承包壹级。

宁夏路桥工程股份有限公司《安全生产许可证》编号：（宁）JZ安许证字【2005】000074，有效期限：2020年1月13日至2023年1月12日，发证机关：宁夏回族自治区住房和城乡建设厅，许可范围：建筑施工。宁夏路桥工程股份有限公司各种证照均在有效期内。

（三）工程建设和分包情况：乌玛公路青铜峡至中卫段第A5标段工程由宁夏路桥工程股份有限公司负责承建。宁夏路桥工程股份有限公司将第A5标段K138+235.3现浇桥的劳务分包给宁夏巨恒通建筑工程有限公司。

2019年7月18日，宁夏路桥工程股份有限公司乌玛公路第A5标段项目经理部与宁夏巨恒通建筑工程有限公司签订了《劳务协作施工合同书》和《项目部与作业队安全生产协议》。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2020年11月9日8时许，宁夏巨恒通建筑工程有限公司带班班长陈**带领工人拆解放置在乌玛公路第A5标段K138+235.3现浇桥材料场的设备（工程已于11月6日停工，该拆解行为属于宁夏巨恒通建筑工程有限公司的清场活动）。陈**安排工人魏**、任**拆解放置在材料场北侧的一根贝雷梁，陈**和司**拆解放置在材料场南侧的一根贝雷梁。魏**、任**站在准备拆解的贝雷梁中部，魏**让任**同他一起从贝雷梁中部拆解连接片，任**以违反公司操作规程为由拒绝、劝阻魏**的要求，（该公司操作规程规定：拆解贝雷梁必须先要从一端逐渐向另一端连续卸掉连接片），并向贝雷梁西头走去。突然，魏**拆开贝雷梁中部的连接片，被拆解开的一块大贝雷片倒下，压在魏**的背部和任**的右脚踝处。不远处工作的陈**、司**等人见状，赶快跑来将压在魏**、任**身上的贝雷片迅速抬开，陈**等人对魏**、任**采取了相应的急救措施并及时拨打120急救中心的电话求救。8时30分，120急救中心的医生赶到现场，经医生诊断魏**已经死亡，同时将任**送至中卫市人民医院进行治疗。

（二）事故现场情况

事故现场位于乌玛公路第A5标段K138+235.3现浇桥材料场。南距乌玛公路第A5标段K138+235.3现浇桥40米，北距中卫市超盛化工有限公司厂房50米，东西均为空地。拆解开的大贝雷片中部的地面上遗留有一块面积约为16平方厘米的不规则形状的血迹和2顶艾尼牌黄色安全帽。（2020年11月12日，区应急管理局委托宁夏计量质量检验检测研究院对2人佩戴的安全帽进行检测，安全帽符合GB2811-2019标准）

现场的贝雷梁长15米、高1.5米、宽1.2米，每根贝雷梁由2块大贝雷片组合而成（用金属连接片组合，连接片和贝雷片之间有螺丝固定），每块大贝雷片由5块小贝雷片组成，长15米、宽0.18米、高1.5米、重1350公斤。（每块小贝雷片长3米、宽0.18米、高1.5米、重270公斤）

（三）天气情况

经查，11月9日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（四）事故伤亡人员的身体状况

据工人反映：此次事故中死亡的魏**生前患有高血压病，2019年7月以来，魏**在工作时曾两次突发眩晕，坐在地上短时间内不能工作；受伤的任**在事故发生前身体健康。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡、1人受伤。

死者：魏**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：6422241968********，住固原市隆德县******，系宁夏巨恒通建筑工程有限公司工人。

伤者：任**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：6422241968********，住固原市隆德县******，系宁夏巨恒通建筑工程有限公司工人，右脚踝骨折。

此次事故经过核定，造成直接经济损失（魏**死亡赔偿款67万元，任**住院治疗费用10万元）77万元。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）应急救援情况

事故发生后，宁夏巨恒通建筑工程有限公司带班班长陈**立刻启动应急救援预案，展开救援工作，打电话向中卫市120急救中心求救，同时向中卫市交通局报告了事故。经赶赴现场的120急救中心医生诊断，魏**已经死亡，伤者任**右脚踝骨折，送至中卫市人民医院治疗。该公司处置和报告事故的程序符合《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求。

（二）善后处理情况

事故发生后，宁夏巨恒通建筑工程有限公司立即成立善后处理小组，积极救治伤者并同死者家属协商善后处理事宜。11月11日，宁夏巨恒通建筑工程有限公司同魏**家属达成赔偿意愿并签署了《工伤赔偿协议》，魏**的家属一次性领取了赔偿款67万元。魏**家属情绪稳定，没有造成其他社会负面影响。伤者任**现在中卫市人民医院住院治疗。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经过调查，综合分析认定：工人魏**违反了宁夏巨恒通建筑工程有限公司贝雷梁拆解操作规程，不听从工友任**的劝阻，强行违章作业，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

宁夏巨恒通建筑工程有限公司的主要负责人孙**未严格履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，不能及时消除生产安全事故隐患，不能及时制止和纠正魏**违章作业的行为。

（三）事故性质

经调查认定，宁夏巨恒通建筑工程有限公司“11.09”事故，是一起安全管理不到位、魏**强行违章作业造成的生产安全责任事故（物体打击一般事故）。

五、责任认定和处理建议

（一）魏**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：6422241968********，住固原市隆德县******，生前系宁夏巨恒通建筑工程有限公司工人）：违反公司贝雷梁拆解操作规程，不听从工友任**的劝阻，强行违章作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）孙**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：6227261968********，家住银川市西夏区*************，宁夏巨恒通建筑工程有限公司法定代表人、总经理）：未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，对孙**处以罚款9000元的行政处罚（2019年度孙**收入30000元）。

（三）宁夏巨恒通建筑工程有限公司：安全生产主体责任不落实，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，是此次事故的责任主体，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。按照《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条 “当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻行政处罚：（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；

（四）其他依法从轻或者减轻行政处罚的。”的规定。在该起事故中，死者魏**不听工友任**的劝阻，强行违章作业导致该起事故发生，在该起事故中负主要责任，且宁夏巨恒通建筑工程有限公司在事故发生后能按照法律法规的相关要求处置事故，及时救治伤者，妥善处理死者的善后事宜，积极消除了其他社会负面影响，宁夏巨恒通建筑工程有限公司具有法定从轻、减轻处罚的情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量基准（2020版）》第三十六条“（二）违法行为情形和处罚基准：1、违法行为表现情形：对一般事故发生负有责任，造成一人死亡，或者三人以上少于五人重伤的（包括急性工业中毒），或者直接经济损失三百万以上少于六百万元的。处罚基准：对负有责任的生产经营单位处二十万元以上少于三十万元罚款”的规定，对宁夏巨恒通建筑工程有限公司处以罚款23万元的行政处罚。

六、事故防范措施和整改措施

该起事故的发生，暴露出宁夏巨恒通建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位、隐患排查工作不深入，安全教育培训不重视，职工安全意识差、强行违章作业，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）宁夏巨恒通建筑工程有限公司要认真吸取“11.09”事故教训，举一反三，查找不足，牢固树立“以人为本，安全第一”的理念，认真落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）宁夏巨恒通建筑工程有限公司要强化风险辨识工作，确保隐患排查无遗漏。全面梳理作业活动、设备设施以及器具使用过程中存在的风险，并在全公司扎实进行风险培训。

（三）宁夏巨恒通建筑工程有限公司要加强清场工作管理。在清场作业前，制定清场工作方案，识别风险、制定控制措施、明确人员职责。

（四）宁夏巨恒通建筑工程有限公司要加强教育培训，提高员工安全意识和水平。要采取多种形式开展安全培训工作，加强本企业、本岗位应知应会知识的培训，使员工掌握基本知识，提高员工认知水平。

（五）宁夏巨恒通建筑工程有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报沙坡头区住建和交通局、沙坡头区应急管理局。

宁夏巨恒通建筑工程有限公司“11.09”事故调查组

2020年12月28日               

（此件公开发布）