宁夏中卫市俱进化工有限责任公司“12.05”事故调查报告

2019年12月5日13时20分左右，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司净化系统1号沉降罐发生了一起闪爆事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，沙坡头区人民政府成立了以常务副区长姜鹏飞为组长，副区长王再龙为副组长，宣和镇人民政府、区工业信息化和商务局、区应急管理局、区司法局、区公安分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对本次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故的原因，明确了事故性质、划清了事故责任，提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故单位基本情况

(一)宁夏中卫市俱进化工有限责任公司:该公司成立于2003年7月7日，单位类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所为中卫市沙坡头区*******，法定代表人李**，注册资本102万元，营业期限:2005年4月11日至2035年4月10日，登记机关为中卫市市场监督管理局。统一社会信用代码:91640500750806****，核定经营范围为:碳化钙(电石)制造、销售。

宁夏中卫市俱进化工有限责任公司《安全生产许可证》编号:(宁卫) WH安许证字[2019]000389 (H2)有效期限: 2019年3月29日至2022年3月28日，发证机关为中卫市应急管理局。

宁夏中卫市俱进化工有限责任公司各种证照均在有效期内。

二、事故基本情况

(一)事故简要经过

2019年12月2日，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司工人发现净化系统1号沉降罐夹套漏水，随即放空夹套内的余水并采取了降温、置换措施。12月5日9时，该公司组织工人按照检维修计划对1号沉降罐夹套漏水点进行维修，维修人员董**、赵*等人办理了特殊作业(受限空间、高处作业、动火作业)票证后，董**持便携式气体检测仪对沉降罐内气体进行检测，检测CO含量为0ppm， O2浓度为20%，符合动火焊接的条件。董**进入1号沉降罐内对漏水点进行焊接作业，工人侯**、赵*在1号沉降罐外监护。13时20分，1号沉降罐发生闪爆将董**困在罐内。公司立即启动事故应急救援预案，拨打120电话求教，并组织人员将董**救出，经赶赴现场的医生诊断，董**已经死亡。

（二）事故现场情况

事故现场位于宁夏中卫市俱进化工有限责任公司净化系统1号沉降罐，西侧为电石炉，南侧为包装车间(中间隔宽10米的消防通道) ,该沉降罐为降尘冷却系统。高19.8米、外径2.6米、内径2.44米，内壁和外壁中间夹有直径为7.6厘米的夹套，夹套内的水经过余热加温供职工洗浴。1 号沉降罐分别对应净化系统的五层平台:净化系统一层平台为地面， 二层平台位于1号沉降罐距地6米处，三层平台位于1号沉降罐距地10.8米处，四层平台位于1号沉降罐距地15米处，五层平台位于1号沉降罐距地19.8米处。闪爆发生后，维修工人董清虎卡在1号沉降罐内部(距地10米处)的十字钢上(净化系统平台三层)。

（三）天气情况

经查，12月5日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

二、人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。董**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码: 642123************.中卫市沙坡头区********人，生前系宁夏中卫市俱进化工有限责任公司维修班工人。此次事故经过核定，造成直接经济损失(人员伤亡赔偿款)128万元。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）应急救援情况

事故发生后，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司生产调度陆**立刻向总经理鲁**汇报，同时启动应急救援预案，组织工人在1号沉降罐(净化系统四层)北侧下部和东北侧上部分别切割了一个1米见方的孔，进入罐内营救。14时20分， 营救人员将董**抬至地面，经过已经等待在现场的医护人员诊断，董**已经死亡。

（二）善后处理情况

董**死亡后，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司立即成立善后处理小组，积极同死者家属协商善后处理事宜，12月7日，双方达成赔偿意愿并签署了《人民调解协议书》，董**妻子殷**一次性领取了赔偿款128万元。董**家属情绪稳定，没有造成其他社会负面影响。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经过调查，综合分析认定:该次检维修作业中，作业人员董**只对1号沉降罐简体内气体进行检测，而未对1号沉降罐夹套内的气体进行检测，在焊接过程中，夹套内的CO (与空气混合爆炸极限为12.5%-74.2% )遇到明火，发生闪爆，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.宁夏中卫市俱进化工有限责任公司发现1号沉降罐夹套漏水后，12月2日放空夹套积水，致使夹套内形成负压，沉降罐筒体内烟气(含CO等易燃易爆气体)经漏水点进入夹套内。

2.该公司工作人员对此次作业风险辨识不到位，仅对1号沉降罐筒体内的易燃易爆气体进行了检测，没有对夹套内的易燃易爆气体进行检测。

3.该公司八类特殊作业票证管理混乱，采样分析人、 动火作业人、用火作业负责人、动火作业监护人均为董**，特殊动火作业审批人非公司主要领导，严重违反了《化学品生产单位特殊作业安全规范》。

（三）事故性质

经调查认定，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司“12·05"事故是一起董**违反 《化学品生产单位特殊作业安全规范》，违章作业造成的生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）董**(男，汉族，19**年**月**日出生，住中卫市沙坡头区********，生前系宁夏中卫市俱进化工有限责任公司维修工):在焊接1号沉降罐夹套漏水点时，未严格遵守《化学品生产单位特殊作业安全规范》，没有对1号沉降罐夹套内的易燃易爆气体进行检测，违章动火作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）侯**(女，汉族，19**年**月**日出生，住中卫市沙坡头区***************，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司安全员):未认真履行安全生产管理职责，未深入开展隐患排查工作，风险辨识不到位，没有及时制止董**违章作业,对该起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: (五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全全事故隐患，提出改进安全生产管理生产状况；(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为“规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给于警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或安全管理规定作业的: (三)发现从业人员违章作业不加制止的“规定，建议对侯**处以警告并处罚款3000元的行政处罚。

（三）常**(男，汉族，19**年**月**日出生，住中卫市沙坡头区*********，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司维修班班长):未认真履行安全生产管理职责，未深入开展隐患排查工作，风险辨识不到位，没有及时制止董**违章作业,对该起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责；(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款；(一)违反操作规程或安全管理规定作业的; (三)发现从业人员违章作业不加制止”规定,建议对常**处以警告并处罚款5000元的行政处罚。

（四）汪**(男，汉族，19**年**月**日出生，住中卫市沙坡头区*******，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司电石车间主任):未认真履行安全生产管理职责，未深入开展隐患排查工作，风险辨识不到位，没有及时制止董**违章作业，对该起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: (五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处I万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或安全管理规定作业的;(三)发现从业人员违章作业不加制止的”规定，建议对汪**处以警告并处罚款6000元的行政处罚。

（五）鲁**(男，汉族，19**年**月**日出生，住中卫市沙坡头区************，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司董事长兼总经理):未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: (五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患“规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的， 由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的， 处上一年年收入百分之三十的罚款”规定，建议对鲁**处以罚款15120元的行政处罚(2018年度鲁**收入50400元)。

（六）宁夏中卫市俱进化工有限责任公司:该公司的岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，职工培训教育不重视，安全生产监管责任不落实，是此次事故的责任主体，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产；”第二十五条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施， 知悉自身在安全生产方面的权利和义务未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。但该公司在事故发生后能及时向宣和镇人民政府和沙坡头区应急管理局汇报，及时救治伤者，妥善处理死者善后事宜，消除了不稳定因素，且死者董**在该起事故中负有主要责任，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司有从轻处罚情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款:，”的规定，建议对宁夏中卫市俱进化工有限责任公司处以罚款27万元的行政处罚。

六、事故防范措施和整改措施

这起事故的发生，暴露出宁夏中卫市俱进化工有限责任公司内部管理差，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训流于形式，职工安全意识差、违章操作，企业主体责任落实不到位，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议:

（一）宁夏中卫市俱进化工有限责任公司要认真吸取“12.05”事故教训，举一反三，查找不足，牢固树立“以人为本，安全第”的理念，认真落实“一岗双责”，落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）宁夏中卫市俱进化工有限责任公司要强化检维修作业风险辨识，确保隐患排查无遗漏。在此次检维修作业前进行了风险辩识，但是识别内容不全面，遗漏了夹套存在CO，建议全面梳理作业活动、设备设施以及器具使用过程中存在的风险，编制风险清单，并在全公司扎实进行风险培训。

（三）严格落实化学品生产单位特殊作业各方责任，规范检维修管理。在检维修作业前编制检维修方案，识别风险、制定控制措施、明确工艺车间、检维修等部门及人员的职责。

（四）加强化学品生产单位八类特殊作业票证管理。重新编制特殊作业票证，确定作业编号，明确填写规范，并严格执行。尤其加强受限空间、动火作业中的危险有害物质分析，既要分析全面，又要按时和准确。

（五）加强变更管理，确保新增风险受控。宁夏中卫市俱进化工有限责任公司应加强对工艺、设备、人员等的变更管理，完善变更管理制度，识别出由于工艺、设备及人员变更产生的风险，并制定相应的控制措施，确保将新增风险不产生事故。

(六)加强教育培训，提高员工安全意识和水平。宁夏中卫市俱进化工有限责任公司要采取多种形式开展工艺、设备、安全等知识的培训，在员工取得执业资格的基础上，加强本企业、本岗位应知应会知识的培训，使员工掌握基本知识，提高员工认知水平。

宁夏中卫市俱进化工有限责任公司   

“12.05”事故调查组       

2020年10月29日        

   （此件公开发布）