2020年7月13日3时许，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司发生一起事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，沙坡头区人民政府成立了以常务副区长姜鹏飞为组长，副区长王再龙为副组长，宣和镇人民政府、区工业信息化和商务局、区应急管理局、区司法局、区公安分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对本次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、查阅相关资料和综合分析，查明了事故原因，明确了事故性质、划清了事故责任，提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

宁夏中卫市俱进化工有限责任公司：该公司成立于2003年7月7日，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中卫市沙坡头区*******，法定代表人李**，注册资本102万元，营业期限：2005年4月11日至2035年4月10日，登记机关为中卫市市场监督管理局。统一社会信用代码：91640500750806****，核定经营范围为：碳化钙（电石）的生产、销售。

《安全生产许可证》编号：（宁卫）WH安许证字[2019]000389（H2），许可范围：碳化钙（电石），有效期：2019年3月29日至2022年3月28日，发证机关为中卫市应急管理局。

该公司的《营业执照》《安全生产许可证》均在有效期内。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2020年7月13日0时许，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司安排工人陆**、张**、王**清理石灰石回转窑预热器，三人先用水管往堆在预热器内（包括推耙）的石灰石上浇水，然后用钢钎将碎化了的石灰石清理到预热器下料口内。3时许，陆**从8号推耙走向3号推耙清理石灰石时（必须经过下料口），下料口的石灰石突然塌陷，陆**坠入下料口，石灰石将陆**腹部以下掩埋。一起工作的张**、王**赶快用手刨挖埋在陆**身上的石灰石，并用对讲机呼救。4时许，张**等人将陆**营救至地面，经等待在现场的120急救中心的医生诊断，陆**已经死亡。

（二）事故现场情况

事故现场位于宁夏中卫市俱进化工有限责任公司石灰石回转窑预热器，距离地面高16米。预热器为球形（8边形的中空球），水平直径约7米（中间高约3米，四周高约1米），8个边每边设置一个推耙，每个推耙上方有一个直径30厘米的进料口，预热器底部中间为一个直径1.6米的下料口，下料口深2米。陆**坠入该下料口内。

（三）天气情况

经查，7月13日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。陆**，男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：642123************,住中卫市沙坡头区********，生前系宁夏中卫市俱进化工有限责任公司工人。

此次事故经过核定，造成直接经济损失（人员伤亡赔偿款）117万元。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）应急救援情况

事故发生后，中卫市俱进化工有限责任公司立刻启动应急救援预案，对陆**采取了相应的急救措施，打电话向中卫市120急救中心求救，同时向沙坡头区应急管理局报告，经赶赴现场的120急救中心医生诊断，陆**死亡。

（二）善后处理情况

陆**死亡后，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司立即成立善后处理小组，同死者家属协商善后处理事宜。7月14日，在宣和镇司法所和综治办的积极调解下，双方达成赔偿意愿并签署了《人民调解协议书》，陆**的家属一次性领取了赔偿款117万元。陆**家属情绪稳定，没有造成其他社会负面影响。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经过调查，综合分析认定：作业人员陆**清理石灰石回转窑预热器时，在预热器内走动，下料口淤塞的石灰石塌陷，坠入下料口的陆**腹部受到挤压，并吸入了大量粉尘，导致陆**窒息死亡。陆**不具备受限空间、高处作业资格，在此次作业中未系安全带，未佩戴防尘器具，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

宁夏中卫市俱进化工有限责任公司安全生产主体责任不落实，没有严格履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

宁夏中卫市俱进化工有限责任公司主要负责人和安全管理人员不能严格履行安全生产管理职责，未对危险作业进行严格审批和监管，未认真检查本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正陆**等人的违章作业。

（三）事故性质

经调查认定，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司“7.13”事故，是一起安全管理不到位，陆**违章作业造成的生产安全责任事故（窒息事故）。

五、责任认定和处理建议

（一）陆**（男，汉族，1969年*月*日出生，身份证号码：642123************，住中卫市沙坡头区********，生前系宁夏中卫市俱进化工有限责任公司工人）：不具备高处作业、受限空间的资格，在石灰石回转窑预热器内进行工作时，未佩戴安全带和防尘器具，违章作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）崔*（男，汉族，1985年*月*日出生，身份证号码：640321************，家住中卫市沙坡头区********，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司安环科科长）：不能认真履行安全生产管理职责，未对危险作业进行严格审批和监管，未深入开展隐患排查工作、风险辨识不到位、没有及时制止陆**违章作业,对该起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:（三）发现从业人员违章作业不加制止的；”的规定，建议对崔*处以警告并处罚款5000元的行政处罚。

（三）鲁**（男，汉族，1955年*月*日出生，身份证号码：642123************，家住中卫市沙坡头区*********，宁夏中卫市俱进化工有限责任公司总经理）：不能认真履行安全生产管理职责，未对危险作业进行严格审批和监管，未认真督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议对鲁**处以罚款14400元的行政处罚(2019年度鲁**收入48000元)。

（四）宁夏中卫市俱进化工有限责任公司：安全主体责任不落实，隐患排查工作不深入，职工培训教育不重视，安全生产监管责任不落实，是此次事故的责任主体，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十五条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;”的规定，建议对宁夏中卫市俱进化工有限责任公司处以罚款27.5万元的行政处罚。

六、事故防范措施和整改措施

这起事故的发生，暴露出宁夏中卫市俱进化工有限责任公司内部管理差，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训流于形式，职工安全意识差、违章操作，企业主体责任落实不到位，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）宁夏中卫市俱进化工有限责任公司要认真吸取“7.13”事故教训，举一反三，查找不足，牢固树立“以人为本，安全第一”的理念，认真落实“一岗双责”，落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）宁夏中卫市俱进化工有限责任公司要强化作业中的风险辨识，确保隐患排查无遗漏。全面梳理作业活动、设备设施以及器具使用过程中存在的风险，编制风险清单，并在全公司扎实进行风险培训。

（三）宁夏中卫市俱进化工有限责任公司要加强教育培训，提高员工安全意识和水平。要采取多种形式开展工艺、设备、安全等知识的培训，在员工取得执业资格的基础上，加强本企业、本岗位应知应会知识的培训，使员工掌握基本知识，提高员工认知水平。

(四)宁夏中卫市俱进化工有限责任公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报宣和镇人民政府和沙坡头区应急管理局。

                  宁夏中卫市俱进化工有限责任公司“7.13”事故调查组

                                               2020年8月18日

（此件公开发布）