2019年4月16日19时许，宁夏益泰矿山开采有限公司发生了一起事故，造成留守员工张**死亡，核定直接经济损失73万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经沙坡头区人民政府研究同意，成立了由区政府分管副区长为组长、区应急管理局局长和区司法局副局长为副组长，区应急管理局、区公安分局、区群团工作委员会、兴仁镇人民政府并邀请区纪委监委派员组成的事故调查组，调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故的原因，明确了事故性质、划清了事故责任，提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

宁夏益泰矿山开采有限公司：该公司成立于2007年8月20日，单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中卫市沙坡头区兴仁镇油井山，法定代表人：俞*(实际控制人俞**)，注册资本10000万元，登记机关为中卫市市场监督管理局。工商营业执照统一社会信用代码：91640500799926****，核定经营范围为：陶瓷土露天开采及其制品加工、销售；煤炭销售，有效期限：2007年8月20日至2027年8月19日。采矿许可证证号：06405002009067130******，核定开采矿种为陶瓷土，有效期限：2018年6月15日至2019年6月15日,发证机关为中卫市人民政府。安全生产许可证号码：（宁卫）FM安许证字[2018]6010号，许可范围：陶瓷土（露天开采），有效期限：2018年12月29日至2021年12月28日，发证机关为原中卫市安全生产监督管理局。各种证照在事故当天均在有效期内。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2019年4月16日19时许，宁夏益泰矿山开采有限公司停产期间留守员工（电焊工）张**擅自让该公司厨师马**驾驶公司的装载机行驶到厂区北侧帮助其维修断了的电线。张**将西侧断线固定在装载机铲斗上，手抓着东侧断线站在铲斗内，马**操作装载机铲斗将其举离地面4米高处，张**准备连接电线时突然触电倒在铲斗内，抓在张**手中的东侧电线落在地上冒出火花，马**立即呼救，留守经理马**立刻启动应急救援预案，组织工人断开电线电源，将张**从装载机铲斗放至地面的木板上，采取了相应的急救措施，并立即向沙坡头区应急管理局报告，同时向中卫市120急救中心求救。赶赴现场的中卫市120急救中心医护人员对张**进行施救，经抢救无效死亡。

（二）天气情况

经查，4月16日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成一人死亡。张**：男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：372925************,家住宁夏石嘴山市惠农区*******院**幢*单元**号，生前系宁夏益泰矿山开采有限公司停产期间留守员工。

此次事故经过核定，造成直接经济损失73万元。

三、事故应急救援及善后处理情况

（一）应急救援情况

事故发生后，该公司经理马**立刻启动应急救援预案，组织工人断开电线电源，将张**从装载机铲斗内放至地面的木板上抢救，并立即向沙坡头区应急管理局报告，同时向中卫市120急救中心求救。中卫市急救120中心医护人员赶赴现场对张**进行施救，经抢救无效死亡。

（二）善后处理情况

张**死亡后，宁夏益泰矿山开采有限公司成立了事故善后处理小组，同张**家属协商善后处理事宜，4月27日，双方达成赔偿意愿并签署了《协议》，共计赔偿张**家属73万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经过调查，综合分析认定：在此次事故中，留守员工张**未取得特种作业操作证（电工证），未向该公司留守领导请示，违反电工作业操作规程、未断开电线电源、未穿戴劳动防护用具、擅自让不具有特种作业资格的厨师马**帮助其进行电线维修作业，导致其触电身亡，是造成事故的直接原因。

(二) 间接原因

宁夏益泰矿业开采有限公司生产安全主体责任落实不到位。一是安全管理制度不健全，没有制定特种作业（电工作业）操作规程，导致该公司在停产期间非特种作业人员张**不经请示擅自从事特种作业（电工作业）；二是公司安全培训教育不到位，留守员工不具有辨识风险的能力，安全生产意识淡薄，自我保护意识不强；三是厂内车辆管理不严格，装载机钥匙没有妥善保管，任何人都可以启动驾驶。

（三）事故性质

经过调查并请示自治区应急管理厅认定，宁夏益泰矿业开采有限公司4.16事故是一起由宁夏益泰矿业开采有限公司安全管理不到位，留守员工张**违章作业造成的生产安全责任事故（触电事故）。

五、责任认定和处理建议

（一）张**（男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：372925************,家住宁夏石嘴山市惠农区*******院**幢**单元**号，生前系宁夏益泰矿山开采有限公司停产期间留守员工）：未取得特种作业操作证（电工证），未向该公司留守领导请示，违反电工作业操作规程、未断开电线电源、未穿戴劳动防护用具、擅自让不具有特种作业资格的厨师马**帮助其进行电线维修作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）马**（男，19**年*月*日出生，身份证号码：642122************，住吴忠市利通区***小区***#*单元**楼东户，宁夏益泰矿业开采有限公司停产期间留守经理）：未认真履行安全生产管理职责，未开展隐患排查工作，安全管理不到位,对该起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:（三）发现从业人员违章作业不加制止的;”的规定,建议对马**处以警告并处罚款6000元的行政处罚。

（三）俞**（男，汉族，19**年*月**日出生，身份证号码：640221************，住银川市金凤区******号楼**单元**号，宁夏益泰矿山开采有限公司执行董事、实际控制人）：未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位，未组织制定特种作业（电工作业）操作规程、未督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》18条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议对俞**处以罚款16200元的行政处罚(2018年度俞**收入54000元)。

（四）宁夏益泰矿山开采有限公司：该公司的岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，职工培训教育不重视，安全生产监管责任不落实，是此次事故的责任主体，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第4条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”第25条第1款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第4款“ 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”第38条第1款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”第41条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;”的规定，建议对宁夏益泰矿山开采有限公司处以罚款26万元的行政处罚。

六、事故防范措施和整改措施

这起事故的发生，教训极其深刻。暴露出宁夏益泰矿山开采有限公司内部管理差，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训流于形式，留守员工安全意识差，违章操作，企业主体责任落实不到位，为深刻汲取事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）宁夏益泰矿山开采有限公司要认真汲取“4.16”触电事故教训，要建立健全各项管理制度，强化安全管理措施，建立岗位责任制和操作规程，加强日常安全管理，落实安全生产主体责任，杜绝冒险作业、违规操作、违章指挥等违法违规行为的发生。

（二）宁夏益泰矿山开采有限公司要加强职工“三级”教育培训，制定切实可行的培训计划和培训内容，定期对职工进行培训，切实提高培训质量，提升全体职工安全意识、防范意识和自我保护意识。

（三）宁夏益泰矿山开采有限公司要扎实开展隐患排查与整治工作，将隐患排查与整治落实到每个车间、班组、岗位，建立隐患排查治理清单台账，并将隐患整治与验收落实到人，做到管理规范，坚决遏制各类事故的发生。

(四)宁夏益泰矿山开采有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报沙坡头区应急管理局。

宁夏益泰矿山开采有限公司“4.16”事故调查组   

2019年7月17日                  

（此件公开发布）