沙坡头区医疗保障局关于贯彻落实高血压糖尿病门诊大病费用保障政策实施方案

根据沙坡头区扶贫开发领导小组《关于印发沙坡头区开展“四查四补”高质量打赢脱贫攻坚战工作方案的通知》（卫沙开发〔2020〕7号）要求，为确保高血压、糖尿病门诊大病报销政策落实到位，切实减轻高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，提升脱贫质量，制定本实施方案。

一、总体要求

贯彻落实自治区、市、沙坡头区脱贫攻坚“四查四补”会议精神，以减轻“两病”患者门诊大病费用负担为切入点，通过查损补失、查漏补缺、查短补齐、查弱补强等措施，切实将高血压、糖尿病等大病门诊报销政策落实到位，确保“两病”患者享受医保待遇，减轻就医负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、主要任务

根据《自治区医保局财政厅 卫生健康委 药监局<关于完善高血压糖尿病门诊大病费用保障机制的实施方案>的通知》（宁医保发〔2019〕157号）文件精神，在强力推进门诊大病报销政策落实到位的同时，要坚持门诊大病医疗保障制度。

（一）摸底排查。参加了年度城乡居民基本医疗保险的“两病”患者，持社会保障卡、近三年内二甲以上（含二甲）医疗机构门诊或住院诊断资料，提供2张一寸照片，申请办理《门诊大病处方本》。各乡镇卫生院依据公共卫生管理平台“两病”患者信息，组织摸底排查，统计具备办理《门诊大病处方本》条件的“两病”患者信息，于3月11日15点前上报医保局。

（二）优化工作流程，全面推进门诊大病报销政策落实到位。各乡镇卫生院要积极组织镇、村两级医务人员，结合家庭医生签约服务认真开展“两病”门诊大病门诊费用报销政策宣传工作，引导“两病”患者到中卫市人民医院、沙坡头区人民医院和中卫市中医医院办理《门诊大病处方本》，力促“两病”门诊大病门诊费用报销政策全面落实。

（三）现场办理，确保9个脱贫攻坚挂牌督战村门诊大病报销政策落实到位。对兴仁镇团结村；宣和镇海和村、兴海村；常乐镇海乐村、康乐村、思乐村；东园镇瑞应村、金沙村；迎水桥镇鸣沙村9个深度贫困村由医保局组织工作组现场办理《门诊大病处方本》。

1.资料收集。由兴仁、宣和、常乐、东园、迎水桥镇卫生院负责收集“两病”患者社会保障卡、“两病”门诊或住院诊断资料，每人2张一寸照片，于3月9日15点前，将9个挂牌督战贫困村具备办理《门诊大病处方本》条件的“两病”患者摸底数据上报医保局。

2、现场办理。3月10日至14日，沙坡头区医保局组织工作组，按照日程安排深入到兴仁、宣和、常乐、东园、迎水桥镇挂牌督战贫困村，为“两病”患者现场审核办理《门诊大病处方本》。卫生院组织中级以上职称医师和家庭医生签约服务团队参加现场办理工作。

三、“两病”门诊大病待遇保障

（一）待遇支付标准。取得《门诊大病处方本》的“两病”患者在二级及二级以下医疗机构就诊时，医保基金和病种年度最高支付限额以下大病门诊医疗费用按原门诊大病政策支付比例计算，大病门诊起付线500元。政策范围内用药在自付不足500元的按50%支付。城乡居民用药起付标准500元以上政策范围内支付比例确定为60%。未办理《门诊大病处方本》的“两病”患者，门诊药品费用按现行基本医疗保险普通门诊统筹政策支付。可签约2家二级以上定点医院和1家基层定点医疗机构，每年6月、12月可更换。

（二）待遇支付范围和支付标准。“两病”患者门诊大病用药支付范围为最新的自治区基本医疗保险药品目录中专门治疗本病种的药品,即《自治区医保局 自治区人力资源和社会保障厅关于印发宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（宁医保发〔2019〕195号）文件，规定的2020年版药品目录内药品。

（三）加强药品供应保障和使用管理。医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响国家组织药品集中采购中选药品的供应保障和合理使用。医疗机构对“两病”患者提供诊疗服务，治疗药物要优先选用国家组织药品集中采购中选药品，优先选用医保药品目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用宁夏药品集中采购平台挂网药品。

（四）完善医保协议管理。建立“两病”门诊大病长期处方制度，在医疗机构严格遵守《处方管理办法》等行业法律法规和确保医疗质量安全的前提下，根据《国家卫生健康委国家中医药管理局关于加快药学服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕45号）要求，可对病情相对稳定的慢性病患者，实施长期处方用药管理。长期处方周期按最长不超过12周用药量的原则给药，并由签约医疗机构告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

三、工作要求

（一）压实工作责任，确保待遇有效落实。各级协议医疗机构要将此项工作作为推动脱贫攻坚工作的有力举措，严格落实“两病”政策，认真开展摸底排查工作，及时查损补失、查漏补缺、查短补齐、查弱补强，确保“两病”患者及时享受到政策红利，减轻群众负担。现场办理阶段，兴仁、宣和、常乐、东园、迎水桥镇要确保人员到位并确定一名联络员负责此项工作，组织签约团队及村卫生室人员提前规范收集办理资料，及时到岗，调试网络、设备，在做好新冠肺炎疫情防控的前提下，组织“两病”患者有序办理，确保现场办理工作有序进行。

（二）加强宣传引导，确保群众应知尽知。贯彻落实“两病”门诊费用保障政策是减轻“两病”患者门诊费用负担、促进早诊早治的重要政策，对助力脱贫攻坚有重要意义。各乡镇卫生院要结合家庭医生签约服务等方式广泛宣传，确保“两病”患者应知尽知，提升人民群众的满意度和获得感。

（三）加强医保监控,确保基金安全。医疗保障局将健全监督举报、信用管理、费用稽核等有效工作机制，加强督查检查，做好日常监督和督导，严厉打击欺诈骗保行为，管控医药费用的不合理增长，杜绝“两病”的不合理用药，确保“两病”患者充分享受门诊医疗费用保障。

中卫市沙坡头区医疗保障局

2019年3月7日        

（此件公开发布）