各镇（乡），协议医疗机构：

为进一步减轻沙坡头区高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，根据《自治区医保局财政厅卫生健康委药监局<关于完善高血压糖尿病门诊大病费用保障机制的实施方案>的通知》（宁医保发〔2019〕157号）文件精神，现就沙坡头区进一步完善“两病”患者门诊大病费用保障机制，制定本实施方案，具体工作要求如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，坚持“既尽力而为，又量力而行”原则，以减轻“两病”患者门诊大病费用负担为切入点，探索完善“两病”患者门诊大病保障机制，增强基本医保门诊保障能力，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、主要内容

（一）进一步完善待遇保障政策。在现行城乡居民和城镇职工基本医疗保险门诊大病政策基础上，进一步完善“两病”门诊大病政策。“两病”患者无论有无并发症，均可持社会保障卡、门诊或住院诊断资料，到中卫市人民医院、中卫市中医医院、沙坡头区人民医院申请办理《门诊大病处方本》。取得《门诊大病处方本》的“两病”患者在二级及二级以下医疗机构就诊时，医保基金和病种年度最高支付限额以下大病门诊医疗费用按我区原门诊大病政策支付比例计算，大病门诊起付线500元。政策范围内用药在自付不足500元的按50%支付。城乡居民用药起付标准500元以上政策范围内支付比例确定为60%。未办理《门诊大病处方本》的“两病”患者，门诊药品费用可按我区现行基本医疗保险普通门诊统筹政策支付。

（二）进一步明确支付范围和支付标准。“两病”患者门诊大病用药支付范围为最新自治区基本医疗保险药品目录中专门治疗本病种的药品,即《自治区医保局自治区人力资源和社会保障厅关于印发宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（宁医保发〔2019〕195号）文件，规定的2020年版药品目录内药品。自治区医疗保障局将按国家有关要求对药品支付范围实行动态调整，逐步完善下发我区“两病”用药的支付标准，原则上以国家谈判药品的协议价格作为其医保支付标准，国家组织药品集中采购中选药品的中标价作为其医保支付标准。

（三）进一步加强药品供应保障和使用管理。有关部门要确保药品质量和供应。医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响国家组织药品集中采购中选药品的供应保障和合理使用。医疗机构对“两病”患者提供诊疗服务，治疗药物要优先选用国家组织药品集中采购中选药品，优先选用医保药品目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用宁夏药品集中采购平台挂网药品。

（四）进一步完善医保协议管理。在2020年的服务协议中要将“两病”新增服务内容补充进去，进一步完善医保定点医疗机构服务协议管理。建立“两病”门诊大病长期处方制度，在医疗机构严格遵守《处方管理办法》等行业法律法规和确保医疗质量安全的前提下，根据《国家卫生健康委国家中医药管理局关于加快药学服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕45号）要求，可对病情相对稳定的慢性病患者，实施长期处方用药管理。长期处方周期按最长不超过12周用药量的原则给药，并由签约医疗机构告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

  三、工作要求

（一）压实工作责任，确保待遇有效落实。各级协议医疗机构要高度重视，压实责任，确保“两病”患者及时享受到政策红利。各级协议医疗机构医疗机构要坚持预防为主、防治结合的原则，加强“两病”患者的诊疗康复、健康教育和健康管理工作。各协议医疗机构要加强相关医师的培训工作，实行首诊负责制度，首诊对发现有“两病”患者要及时做好宣传健康教育工作，引导“两病”患者及时到二级以上医疗机构办理门诊大病处方本，做到早发现、早治疗。各乡镇卫生院和社区卫生服务中心也要开展对社区卫生服务站和村卫生室工作人员的培训，各社区卫生服务站和村卫生室作为慢病管理的直接责任人，要加强对“两病”患者的政策宣传，特别是要告知定点签约政策，可签约2家二级以上定点医疗机构和1家基层定点医疗机构，每年6月、12月可更换。买药必须到定点医疗机构购药，防止出现非定点机构不报销的问题，进一步健全完善用药指南和规范。

（二）加强宣传引导，确保群众应知尽知。完善“两病”门诊费用保障机制是落实2019年《国务院政府工作报告》的重要举措，是减轻“两病”患者门诊费用负担、促进早诊早治的重要政策。各乡镇、各级协议医疗机构要通过新闻媒体、经办机构窗口等多个渠道，利用教育培训、电子屏滚动字幕、发放传单、上街宣讲、新媒体等多种方式广泛宣传，确保“两病”患者应知尽知，提升人民群众的满意度和获得感。

（三）加强医保监控,确保基金安全。医疗保障局将健全监督举报、信用管理、费用稽核等有效工作机制，加强督查检查，做好日常监督和督导，严厉打击欺诈骗保行为，加强对低指征住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平，管控医药费用的不合理增长，杜绝“两病”的不合理用药、不合理治疗，确保“两病”患者充分享受门诊医疗费用保障权益。

中卫市沙坡头区医疗保障局    

2020年1月8日        

（此件公开发布）