中国铁建大桥工程局集团有限公司 中卫下河沿黄河公路大桥工程 “3.07”事故调查报告

2021年3月7日14时许，中国铁建大桥工程局集团有限公司承建的中卫下河沿黄河公路大桥工程发生一起事故，造成一名工人死亡、一名工人重伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，沙坡头区人民政府成立了以常务副区长姜鹏飞为组长，副区长高怀雷为副组长，迎水桥镇人民政府、区住房城乡建设和交通局、区应急管理局、区司法局、市公安局旅游警察分局迎水桥派出所、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对本次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，经过勘验现场、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故的原因、明确了事故性质、划清了事故责任，提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）宁夏新彩工程建设有限公司：中卫下河沿黄河公路大桥工程临建工程及劳务分包单位。该公司成立于2014年3月27日，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：宁夏银川市兴庆区******，法定代表人：张**，注册资本伍仟万元，营业期限：长期，核定经营范围为：市政公用工程、房屋建筑工程桥梁、隧道工程、劳务分包等，《营业执照》统一社会信用代码：916401000945******,登记机关为银川市审批服务管理局；《安全生产许可证》编号：（宁）JZ安许证字[2015]*****，许可范围：建筑施工，有效期限：2021年3月2日至2024年3月1日，发证机关为宁夏回族自治区住房和城乡建设厅；《建筑企业资质证书》编号：D364******，资质类别及等级：公路工程施工总承包叁级；桥梁工程专业承包叁级；施工劳务不分等级等，有效期至2021年12月31日，发证机关：银川市审批服务管理局。该公司各种证照均在有效期内。

（二）中国铁建大桥工程局集团有限公司：中卫下河沿黄河公路大桥工程总承包单位。该公司成立于1988年5月10日，单位类型为有限责任公司（法人独资），住所：天津自贸试验区******，法定代表人：张**，注册资本叁拾亿元，营业期限：1988年5月10日至2111年7月15日，核定经营范围为：铁路工程、公路工程、市政公用工程等,《营业执照》统一社会信用代码：911201162449******,登记机关：天津市自由贸易试验区市场和质量监督管理局；《安全生产许可证》编号：（津）JZ安许证字[2011]CT******，许可范围：建筑施工，有效期限：2020年12月16日至2023年12月16日，发证机关为天津空港经济区行政审批局；《建筑企业资质证书》编号：D11******，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；公路工程施工总承包特级；桥梁工程专业承包壹级；隧道工程专业承包壹级等，有效期至2021年12月31日，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。该公司各种证照均在有效期内。该公司是中国铁建股份有限公司的子公司，属于中央企业。

该公司设立了中国铁建大桥工程局集团有限公司中卫下河沿黄河公路大桥工程项目经理部，全权负责工程建设。

（三）宁夏公路建设管理局：中卫下河沿黄河公路大桥工程建设管理单位、发包单位。

（四）山东东泰工程咨询有限公司：中卫下河沿黄河公路大桥工程监理单位。该公司成立于2002年12月5日，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：山东淄博桓台经济开发区******，法定代表人：王**，注册资本2000万元，营业期限：2002年12月5日至长期，核定经营范围为：工程咨询服务及技术研究；公路、桥梁、隧道工程勘察、设计、监理、试验、检测等，《营业执照》统一社会信用代码：913703217456******,登记机关：桓台县工商行政管理局；《交通建设工程监理企业资质等级证书》编号：交监公桥第052-****号，资质等级：特殊独立大桥专项，业务范围：在全国范围内从事特殊独立大桥项目的监理业务，有效期：2016年1月28日至2021年12月31日，发证机关：中华人民共和国交通运输部。该公司的证照在有效期内。

该公司设立了山东东泰工程咨询有限公司中卫下河沿黄河公路大桥总监理工程师办公室，全权负责工程监理工作。

（五）工程建设和分包情况：中卫下河沿黄河公路大桥工程由宁夏公路建设管理局建设管理，中国铁建大桥工程局集团有限公司作为总承包单位负责承建。中国铁建大桥工程局集团有限公司中卫下河沿黄河公路大桥工程项目经理部将该工程临建工程及劳务分包给宁夏新彩工程建设有限公司。宁夏公路建设管理局委托山东东泰工程咨询有限公司对该工程进行监理。

2020年10月10日，宁夏公路建设管理局与中国铁建大桥工程局集团有限公司签订了《中卫下河沿黄河公路大桥工程施工合同文件》，约定由中国铁建大桥工程局集团有限公司承建中卫下河沿黄河公路大桥工程，合同总价为637441216.03元，约定工期1095日历天。

2020年10月14日，宁夏公路建设管理局与山东东泰工程咨询有限公司签订了《中卫下河沿黄河公路大桥监理合同文件》，约定山东东泰工程咨询有限公司代表宁夏公路建设管理局对中卫下河沿黄河公路大桥工程的工程质量、工程进度、安全生产等工作进行监督管理。

2020年10月30日，中国铁建大桥工程局集团有限公司中卫下河沿黄河公路大桥工程项目经理部与宁夏新彩工程建设有限公司签订了《中卫下河沿黄河公路大桥工程驻地建设工程合同》，约定宁夏新彩工程建设有限公司的施工范围为：场地硬化、基础开挖等。双方签订了《安全生产文明施工协议书》，明确了双方的安全生产职责。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2021年3月7日14时许，宁夏新彩工程建设有限公司的电焊工方**、郭**、高**、马**按照该公司现场负责人李**的安排，在中卫下河沿黄河公路大桥工程混凝土拌合站材料棚西墙外焊接厕所钢架结构，因焊接位置较高，不方便焊接，方**擅自决定将停在一边的装载机开过来，站在装载机铲斗上进行焊接作业。方**驾驶装载机行走，误将油门当做刹车踩下去，装载机铲斗将材料棚西墙外工作的郭**和高**撞上。不远处的李**发现后，立即赶到现场，拨打了120急救中心的电话求救，并打电话向该公司的主要负责人郭**进行了汇报。14时30分，120急救中心的医生赶到现场，经过诊断郭**已经死亡，医护人员将伤者高**送至中卫市人民医院救治,随后转至宁夏医科大学总医院治疗。

（二）事故现场情况

事故现场位于中卫下河沿黄河公路大桥工程混凝土拌合站材料棚西墙外。材料棚西墙外2米处停放着一台黄色山宇牌装载机（铲斗朝向材料棚西墙），装载机铲斗降在地面上,装载机南侧2米处遗留一顶黄色“畅胜”牌安全帽，材料棚西墙边有一滩长15厘米、宽5厘米的不规则血迹，死者郭**和伤者高**已经搬离现场。

（三）天气情况

3月7日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡、1人受伤。

死者：郭**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212419**********，家庭住址：宁夏中宁县******，生前系宁夏新彩劳务有限公司工人。

伤者：高**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212219**********，家庭住址：宁夏青铜峡市******，系宁夏新彩劳务有限公司工人，事故造成双腿骨折，经宁夏医科大学总医院治疗后在家疗养。

此次事故经过核定，造成直接经济损失144万元（郭**死亡赔偿款132万元、高**治疗费约12万元）。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）事故应急救援情况

3月7日14时许，宁夏新彩工程建设有限公司现场负责人李**发现发生事故后，立即拨打电话向120急救中心求救。14时30分，120急救中心的医护人员赶到事故现场，对受害者进行抢救。

（二）事故报告及核查情况

事故发生至当日16时40分，沙坡头区应急管理局接到中卫市应急管理局事故通报并赶赴现场核实情况的这段时间（总计2个多小时），宁夏新彩工程建设有限公司主要负责人，均未向沙坡头区及其他人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第五条“《条例》所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定:（四）隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告，经查证属实的，属于瞒报。”的规定，认定该起事故为瞒报事故。

（三）善后处理情况

事故发生后，宁夏新彩工程建设有限公司成立善后处理小组，积极救治伤者并同死者家属协商善后处理事宜。3月8日，宁夏新彩工程建设有限公司主要负责人郭**同死者郭**的家属达成赔偿意愿并签署了《死亡赔偿协议书》，郭**的家属领取了赔偿款132万元。伤者高**经宁夏医科大学总医院治疗后在家疗养。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

电焊工方**不具备操作装载机的技能，未经宁夏新彩工程建设有限公司同意擅自驾驶装载机，装载机铲斗将正在工作的郭**和高**撞上，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、宁夏新彩工程建设有限公司作为临建工程及劳务分包单位，安全生产主体责任不落实，主要负责人和安全管理人员不能严格履行安全生产管理职责，没有制定生产安全事故应急救援预案和装载机管理制度、没有对作业人员进行岗前安全教育培训、没有开展作业前的安全技术交底工作、隐患排查工作不落实，作业现场安全管理不到位。

2、山东东泰工程咨询有限公司作为工程监理单位，没有认真履行监理职责，对施工单位的日常监管不到位、隐患排查工作不落实、安全管理存在漏洞。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据相关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故（车辆伤害事故）。

五、责任认定和处理建议

（一）方**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212419**********，家住宁夏回族自治区中宁县******，系宁夏新彩工程建设有限公司中卫下河沿黄河公路大桥临建工程电焊工）：不具备操作装载机的技能，未经宁夏新彩工程建设有限公司同意擅自驾驶装载机，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”、第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处置能力。”的规定，涉嫌犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（二）李**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212419**********，家住宁夏回族自治区中宁县******，系宁夏新彩工程建设有限公司中卫下河沿黄河公路大桥工程临建工程现场负责人）：没有认真履行安全生产管理职责，未组织或者参与制定生产安全事故应急救援预案和装载机管理制度；未对作业人员进行岗前安全教育培训；未认真督促、检查作业现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(一）组织或者参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;（六）制止和违章作业、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定，涉嫌犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（三）郭**（男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码：64212419**********，家住宁夏回族自治区中宁县******，系宁夏新彩工程建设有限公司中卫下河沿黄河公路大桥临建工程及劳务分包主要负责人,代表宁夏新彩工程建设有限公司全权管理该工程）：没有认真履行安全生产管理职责，未组织制定生产安全事故应急救援预案和装载机管理制度；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；且郭**在事故发生后隐瞒不报，未对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。”的规定，涉嫌犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（四）宁夏新彩工程建设有限公司：没有制定装载机管理制度和操作规程；没有对作业人员开展岗前安全教育和培训工作；没有制定隐患排查治理制度；安全生产主体责任不落实；且该公司主要负责人在事故发生后隐瞒不报，是此次事故的责任主体。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;”和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条“事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。事故发生单位有本条第一款规定的行为且有谎报或者瞒报事故情节的，处50万元的罚款。”的规定，建议处以宁夏新彩工程建设有限公司罚款50万元。

（五）山东东泰工程咨询有限公司：没有认真履行监理职责，对施工单位的安全生产工作疏于管理；没有监督宁夏新彩工程建设有限公司制定各项安全管理制度；没有监督宁夏新彩工程建设有限公司对作业人员及时开展岗前安全教育和培训工作；没有开展全面细致的隐患排查工作，及时发现和制止作业人员违章作业，对此次事故的发生负有监督管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:（三）发现从业人员违章作业不加制止的;”的规定,建议处以山东东泰工程咨询有限公司罚款2.9万元。

（六）本次事故中涉及到的中央企业及相关责任人员，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第六条第二款“安全生产违法行为的行政处罚，由安全生产违法行为发生地的县级以上安全监管监察部门管辖。中央企业及其所属企业、有关人员的安全生产违法行为的行政处罚，由安全生产违法行为发生地的设区的市级以上安全监管监察部门管辖。”的规定，建议由市级以上监管部门处理。

六、事故防范措施和整改措施

这起事故的发生，充分暴露出宁夏新彩工程建设有限公司、山东东泰工程咨询有限公司内部管理差，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训流于形式，职工安全意识差、违章操作，安全生产主体责任落实不到位，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）宁夏新彩工程建设有限公司、山东东泰工程咨询有限公司要认真吸取3.07事故教训，举一反三，查找不足，牢固树立“以人为本，安全第一”的理念，认真落实“一岗双责”，落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）宁夏新彩工程建设有限公司、山东东泰工程咨询有限公司要强化临建工程的作业风险辨识，确保隐患排查无遗漏。全面梳理作业活动过程中存在的风险，编制风险清单，并在全公司扎实进行风险培训。

（三）宁夏新彩工程建设有限公司、山东东泰工程咨询有限公司要规范临建作业管理。编制临建作业方案，识别风险、制定控制措施、明确人员职责。

（四）宁夏新彩工程建设有限公司、山东东泰工程咨询有限公司要加强教育培训，提高员工安全意识和水平。要采取多种形式开展工艺、设备、安全等知识的培训，加强本企业、本岗位应知应会知识的培训，使员工掌握基本知识，提高员工认知水平。

（五）宁夏新彩工程建设有限公司、山东东泰工程咨询有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报区住房城乡建设和交通局、区应急管理局。

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2021年6月11日                            

    （此件公开发布）