宁夏广发恒通商贸有限公司“5.18”车辆伤害事故调查报告

2020年5月18日1时40分许，宁夏广发恒通商贸有限公司在宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用灰岩矿卸料平台发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经沙坡头区人民政府同意，成立了由区政府分管副区长为组长、副组长，区司法局、区自然资源局、区应急管理局、区公安分局、区群团工作委员会、宣和镇人民政府组成的事故调查组，并邀请区纪委监委工作人员参加调查。调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故的原因，明确了事故性质、划清了事故责任，提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下:
   一、事故单位及个人基本情况
  (一)宁夏广发恒通商贸有限公司:宁夏广发恒通商贸有限公司(原名称宁夏广发物流有限公司)于2010年3月24日注册成立，单位类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人胡**， 注册资本: 1000万元，经营地址: 中卫市沙坡头区******，登记机关为中卫市市场监督管理局。营业执照统一社会信用代码: 91640500694339****,公司主要经营范围为煤炭、建材、水渣、矿渣、工业废渣、金属材料、氧化皮、焦炭的批发和零售；道路普通货物运输、货物专用运输(罐式容器);物流配送；仓储服务(成品油及危险品除外);道路货运信息服务。

宁夏广发恒通商贸有限公司(原名称宁夏广发物流有限公司）《道路运输经营许可证》证号:宁交运管许可卫字64050100****号，经营范围:道路普通货物运输、货物专用运输(罐式容器)，有效期限: 2018年3月27日至2020年3月22日，核发机关:中卫市道路运输管理局。
    宁夏广发恒通商贸有限公司无《采矿许可证》《安全生产许可证》，不具备矿山开采的资质。
  (二)宁夏胜金水泥有限公司:宁夏胜金水泥有限公司成立于1994年，单位类型属有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人胡**，注册资本3000万元，登记机关为中卫市市场监督管理局。营业执照统一社会信用代码: 91640500228344****,核定经营范围为:水泥、水泥制品、矿渣微粉、石灰石粉的制造和销售;水泥用石灰岩矿的开采、销售;建筑用石料、石屑、砂的加工、销售;道路普通货物运输。宁夏胜金水泥有限公司《采矿许可证》号:C640500200905713001****，采矿权人:宁夏胜金水泥有限公司，矿山名称:宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用石灰岩矿，有效期限: 2017年5月7日至2020年5月7日，开采矿种:水泥用石灰岩，开采方式:露天开采。发证机关:中卫市人民政府。由于疫情影响，中卫市自然资源局将宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用石灰岩矿采矿许可证的有效期限延长到2020年8月7日。

宁夏胜金水泥有限公司《安全生产许可证》编号: (宁) FM安许证字[2018] 6031号，企业名称:宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用石灰岩矿，许可范围:水泥用石灰岩开采，有效期:2018年8月3日至2021年8月2日，发证机关:宁夏回族自治区安全生产监督管理局。
    宁夏胜金水泥有限公司各种证照均在有效期内。
  (三)矿石运输发包、承包情况: 2020年3月1日，宁夏胜金水泥有限公司同宁夏广发恒通商贸有限公司签署《矿山承包协议书》，双方约定:宁夏胜金水泥有限公司将天景山水泥用灰岩矿山除爆破以外的劳务、毛料转运加工、运输等生产工作全部承包给宁夏广发恒通商贸有限公司。《矿山承包协议书》第五条、第六条约定了双方的生产安全责任。协议期限:2020年3月1日至2022年2月28日。
  二、事故基本情况
  (一)事故简要经过
    2020年5月18日1时40分许，宁夏广发恒通商贸有限公司驾驶员张**驾驶德隆宽体矿用车辆在拉运宁夏胜金水泥有限公司天景山灰石矿石料，在倒料平台(垂直高约7米)倾倒石料时，不慎倾翻至平台下，张**被挤压在驾驶室内。公司负责人随即向110、120、119、应急管理等部门进行了汇报，110、119到现场将挤压在驾驶室内的张**救出，经120现场抢救无效死亡。

（二）天气情况

经查，5月18日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。死者张**，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码: 640321********,宁夏中卫市沙坡头区*******，生前系宁夏广发恒通商贸有限公司的驾驶员。此次事故经过核定， 造成直接经济损失(人员伤亡赔偿款)115万元。
  三、事故应急救援及善后处理情况
   (一)应急救援情况
    事故发生后，现场人员胡**立刻通知了矿山有关人员，宁夏胜金水泥有限公司安全员高*向矿山领导报告后启动应急救援预案，宁夏广发恒通商贸有限公司负责人胡**等人及时到达现场参与抢救，经119将张**从车内救出，中卫市急救中心医护人员在现场对张**进行施救，经抢救无效死亡。在人员抢救的同时向沙坡头区应急管理局进行了报告。
  (二)善后处理情况
    张**死亡后，宁夏广发恒通商贸有限公司、宁夏胜金水泥有限公司立即成立善后处理小组，积极同张**家属协商善后处理事宜，5月23日，双方达成赔偿意愿并签署了《人民调解协议书》； 5月23日，张**妻子龙*如一次性领取了赔偿款115万元。张**家属情绪稳定，没有造成其他社会负面影响。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经过调查，综合分析认定:在此次事故中，宁夏广发恒通商贸有限公司运输车辆司机张**在运输石料过程中，倒车过快，导致车辆从卸料平台倒下、倾翻，是造成事故的直接原因。
   （二）间接原因
    1、宁夏广发恒通商贸有限公司不具备矿山开采资格承包宁夏胜金水泥有限公司天景山灰石矿进行生产，该公司安全生产主体责任不落实，没有制定职工教育培训计划、没有如实记录职工教育培训情况、没有扎实开展隐患排查工作、没有在卸料平台作业现场设立警示标示、没有在卸料平台作业现场夜间作业时提供良好的照明设施。
    2、宁夏胜金水泥有限公司明知宁夏广发恒通商贸有限公司不具备矿山开采资格而将矿山承包给宁夏广发恒通商贸有限公司，对外包工程安全监管责任落实不到位，安全管理存在漏洞、隐患排查工作流于形式、对外包企业作业人员安全培训教育不到位。

（三）事故性质

经调查认定，宁夏广发恒通商贸有限公司“5.18”车辆伤害事故是一起由宁夏广发恒通商贸有限公司管理不到位，驾驶员张**倒车过快造成的生产安全责任事故。
    五、责任认定和处理建议
  (一)张**(男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号码: 640321************，宁夏中卫市沙坡头区*******人，生前系宁夏广发恒通商贸有限公司的驾驶员）:张**作为运输车辆司机，在运输石料过程中，未能谨慎驾驶车辆，导致车辆从卸料平台倒下、倾翻，对事故的发生负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
  (二)胡**(男，汉族，19**年**月**日出生，住中卫市沙坡头区***********,宁夏广发恒通商贸有限公司安全管理负责人），未认真履行安全生产管理职责,安全管理不到位、未认真组织员工开展安全培训，安全隐患排查工作不扎实、未在卸料平台设置警示标识，对该起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责”第2款“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第5款“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”和第32条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款”第3款“发现从业人员违章作业不加制止的”之规定,建议对胡忠华处以警告并处罚款5000元的行政处罚。
   (三)胡**(男，汉族，19**年**月**日出生，住中卫市沙坡头区**********************，宁夏广发恒通商贸有限公司法定代表人）：未认真履行安全生产管理职责、安全管理不到位、未组织制定职工安全教育培训计划、未及时消除卸料平台存在的安全隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第3款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第5款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，建议移送司法机关处理。
   (四)胡**(男，汉族，19**年**月**日出生，住中卫市沙坡头区**********,宁夏胜金水泥有限公司董事长、法定代表人）：明知宁夏广发恒通商贸有限公司不具备矿山开采资格而将矿山承包给宁夏广发恒通商贸有限公司生产，未认真履行承包企业的安全生产管理职责，对该起事故的发生负有监督管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第46条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第100条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得;违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款;对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款;导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任”之规定，建议对胡**处以罚款15000元的行政处罚。
  (五)宁夏广发恒通商贸有限公司:该公司未取得《采矿许可证》《安全生产许可证》非法开采，且该公司安全生产监管责任不落实、安全教育培训不到位、隐患排查工作不深入，是此次事故的责任主体，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第4条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”、第25条第1款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第4款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第32条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”、第38条第1款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第41条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第1款“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议对宁夏广发恒通商贸有限公司处以罚款27万元的行政处罚。
   (六)宁夏胜金水泥有限公司:该公司将天景山水泥用石灰岩矿承包给不具备矿山开采资质的宁夏广发恒通商贸有限公司进行生产，对外包单位的监督管理工作落实不到位、安全生产监管责任不落实，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第46条第1款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第100条第1款“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得;违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款:没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款;对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款;导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任”之规定，建议对宁夏胜金水泥有限公司处以罚款10万元的行政处罚。
    六、事故防范措施和整改措施
    这起事故的发生教训极其深刻，充分暴露出宁夏广发恒通商贸有限公司、宁夏胜金水泥有限公司内部安全管理弱、隐患排查工作不深入、安全教育培训流于形式、企业安全生产主体责任落实不到位。为深刻汲取事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议:
    (一)宁夏广发恒通商贸有限公司无矿山开采资质，禁止开展相关业务，同时要认真汲取“5.18”车辆伤害事故教训，建立健全各项安全管理制度，强化安全管理措施，认真开展职工培训教育，加大安全隐患排查整治力度，加强日常安全管理工作，全面落实安全生产主体责任。
    (二)宁夏胜金水泥有限公司要进一步 加强对外包单位的日常安全管理工作，督促承包方认真落实安全生产主体责任，禁止将生产项目发包给不具备相应资质的单位或个人。宁夏广发恒通商贸有限公司、宁夏胜金水泥有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报沙坡头区应急管理局。

宁夏广发恒通商贸有限公司“5.18”

车辆伤害事故调查组

2020年10月27日

（此件公开发布）