河南省金虎建筑劳务有限公司“5.03”事故调查报告

2020年5月3日10时许，河南省金虎建筑劳务有限公司承包的中兰铁路（宁夏段）香山隧道二工区4号斜井发生一起事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，沙坡头区人民政府成立了以常务副区长姜鹏飞为组长，副区长王再龙为副组长，常乐镇人民政府、区住房城乡建设和交通局、区应急管理局、区司法局、区公安分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对本次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、查阅相关资料和综合分析，查明了事故原因，明确了事故性质、划清了事故责任，提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）河南省金虎建筑劳务有限公司：中兰铁路（宁夏段）香山隧道二工区4号斜井工程劳务分包单位。该公司成立于2008年11月6日，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：汤阴县*************，法定代表人孟**，注册资本5100万元，营业期限：长期，登记机关为汤阴县工商管理和质量技术监督局。统一社会信用代码：91410523681759****，核定经营范围为：建筑隧道劳务分包，工程机械设备作业、租赁，桩基、土石方工程作业施工。

河南省金虎建筑劳务有限公司《安全生产许可证》编号：（豫）JZ安许证字060917，许可范围：建筑施工，有效期限：2020年5月7日至2023年5月7日，发证机关为河南省住房和城乡建设厅。

河南省金虎建筑劳务有限公司《建筑企业资质证书》编号：D341037792，资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期至2021年1月8日，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

河南省金虎建筑劳务有限公司各种证照均在有效期内。

（二）中铁北京工程局集团第一工程有限公司：中兰铁路香山隧道二工区4号斜井工程总承包单位。该公司成立于2001年12月6日，单位类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：陕西省渭南市********，法定代表人王**，注册资本120200万元，营业期限：长期，登记机关：渭南市工商行政管理局临渭分局。统一社会信用代码：91610502222190****，核定经营范围为：建筑隧道劳务分包，工程机械设备作业、租赁，桩基、土石方工程作业施工。

中铁北京工程局集团第一工程有限公司《安全生产许可证》编号：（陕）JZ安许证字[2005]000272-10/1，许可范围：建筑施工，有效期限：2019年9月17日至2022年9月17日，发证机关为陕西省住房和城乡建设厅。

中铁北京工程局集团第一工程有限公司《建筑企业资质证书》编号：D161083150，资质类别及等级：公路工程施工总承包壹级；铁路工程施工总承包壹级；桥梁工程专业承包壹级；隧道工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级，有效期至2021年1月8日，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

中铁北京工程局集团第一工程有限公司各种证照均在有效期内。

（三）工程建设和承包情况：中兰铁路（宁夏段）工程，由中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部建设管理。中铁北京工程局集团第一工程有限公司作为总承包单位负责承建，中铁北京工程局集团第一工程有限公司将香山隧道二工区4号斜井的劳务分包给河南省金虎建筑劳务有限公司。中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部委托北京铁研建设监理有限责任公司对该工程（香山隧道二工区4号斜井）负责监理。

2018年8月17日，中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部与中铁北京工程局集团有限公司签订了《新建中卫至兰州铁路（宁夏段）工程施工总价承包合同》。

2018年11月7日，中铁北京工程局集团有限公司第一工程有限公司中兰铁路（宁夏段）项目经理部与河南省金虎建筑劳务有限公司签订了《新建中卫至兰州铁路（宁夏段）工程ZLZQ-2标段香山隧道DK050+000-DK052+415(含4#斜井）建设工程施工劳务分包合同》和《安全协议》。

2018年8月23日，中国铁路兰州局集团有限公司银川车站改造工程建设指挥部与北京铁研建设监理有限责任公司签订了《监理合同》。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2020年5月3日10时30分，河南省金虎建筑劳务有限公司的工人宋**擅自操作停放在香山隧道二工区4号斜井停车场的2号装载机，宋**将2号装载机铲斗升起，站在铲斗下方检查铲斗液压管，液压管突然爆裂，铲斗将宋**压住。站在不远处检查工作的高*（河南省金虎建筑劳务有限公司副经理、现场负责人）赶快跑上去，用双手抬2号装载机的铲斗，不能抬起，就喊着不远处干活的挖掘机司机蒋**驾驶挖掘机过来帮忙，蒋**用挖掘机铲斗将压着宋**身上的装载机铲斗抬起，高*等人将宋**抱到安全地带，拨打了中卫市120急救中心的电话求救，并安排车辆将宋**送往医院抢救，在送医途中，宋**死亡。

（二）事故现场情况

事故现场位于中兰铁路（宁夏段）2标段香山隧道4号斜井停车场（距洞口1000米），现场停放着一台黄色柳工50装载机，装载机铲头放在地面,地面遗留一顶白色安全帽，事故现场无血迹。

（三）天气情况

经查，5月3日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。宋**，男，汉族，1991年*月*日出生，身份证号码：211224************，辽宁省昌图县**************，生前系河南省金虎建筑劳务有限公司工人。

此次事故经过核定，造成直接经济损失（人员伤亡赔偿款）120万元。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）应急救援情况

事故发生后，河南省金虎建筑劳务有限公司副经理、现场负责人高*立刻启动应急救援预案，打电话向中卫市120急救中心求救，同时向中铁北京工程局集团第一工程有限公司中兰铁路（宁夏段）项目部报告，并组织工人营救宋**，安排车辆将宋**送医院抢救，在送医途中宋**死亡。

（二）善后处理情况

宋**死亡后，河南省金虎建筑劳务有限公司成立善后处理小组，同死者家属协商善后处理事宜，5月5日，在常乐镇司法所、综治办的协调下，双方达成赔偿意愿并签署了《补偿协议》，宋**的家属一次性领取了赔偿款120万元。宋**家属情绪稳定，没有造成其他社会负面影响。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经过调查，综合分析认定：作业人员宋**不具备操作、检修装载机的资格，擅自操作、检修2号装载机，违反了该公司的车辆管理制度和操作规程,违章作业,是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、河南省金虎建筑劳务有限公司作为分包单位，安全生产主体责任不落实，安全管理人员没有严格履行安全生产职责，对作业人员违章作业监督管理不严，作业现场安全管理不到位。

2、中铁北京工程局集团第一工程有限公司作为工程总承包单位，没有认真落实安全管理责任，对分包单位的日常监管不到位，检查不及时，管理存在漏洞。

（三）事故性质

经调查认定，河南省金虎建筑劳务有限公司“5.03”事故，是一起宋**违章作业造成的生产安全责任事故（机械伤害事故）。

五、责任认定和处理建议

（一）宋**（男，汉族，1991年*月*日出生，身份证号码：211224************，家住辽宁省昌图县**************，生前系河南省金虎建筑劳务有限公司工人）：不具备操作、检修装载机的资格，擅自操作、检修2号装载机，违反了该公司的车辆管理制度和操作规程,违章作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）高*（男，汉族，1985年*月*）日出生，身份证号码：430921************，家住湖南省南县*************，河南省金虎建筑劳务有限公司副经理、现场负责人,代表河南省金虎建筑劳务有限公司全权管理该工程）：未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议对高*处以罚款12840元的行政处罚(2019年度高健收入42800元)。

（三）河南省金虎建筑劳务有限公司：安全主体责任不落实，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，职工培训教育不重视，安全生产监管责任不落实，是此次事故的责任主体，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十五条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第三十八条第一款“ 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;”的规定，建议对河南省金虎建筑劳务有限公司处以罚款28万元的行政处罚。

六、事故防范措施和整改措施

这起事故的发生，暴露出河南省建筑劳务有限公司内部管理差，岗位职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训流于形式，职工安全意识差、违章操作，企业主体责任落实不到位，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）河南省建筑劳务有限公司要认真吸取“5.03”事故教训，举一反三，查找不足，牢固树立“以人为本，安全第一”的理念，认真落实“一岗双责”，落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）河南省建筑劳务有限公司要强化检维修作业风险辨识，确保隐患排查无遗漏。全面梳理作业活动、设备设施以及器具使用过程中存在的风险，编制风险清单，并在全公司扎实进行风险培训。

（三）河南省建筑劳务有限公司要规范检维修管理。在检维修作业前编制检维修方案，识别风险、制定控制措施、明确人员职责。

（四）河南省建筑劳务有限公司要加强教育培训，提高员工安全意识和水平。要采取多种形式开展工艺、设备、安全等知识的培训，在员工取得执业资格的基础上，加强本企业、本岗位应知应会知识的培训，使员工掌握基本知识，提高员工认知水平。

（五）中铁北京工程局集团第一工程有限公司要加强对外包企业的监督管理，杜绝外包企业职工的“三违”作业。

(六)河南省建筑劳务有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报常乐镇人民政府和沙坡头区应急管理局。

河南省金虎建筑劳务有限公司“5.03”事故调查组

2020年9月2日

（此件公开发布）