附件5

沙坡头区重大行政执法决定备案报告

：
现将本机关（单位）于 年 月 日对行政管理相对人 （姓名/单位名称） 违反 的行为以 作出的行政处罚决定报送备案。

附件：1.重大行政处罚决定备案表

2.行政处罚决定书

报送机关（盖章）

年 月 日

重大行政执法决定备案表

填报机关：（印章）

案件名称
承办人员	姓名
执法证件号码
被处罚人

基本情况	单位	名称
住所
法定代表人（负责人）
公民	姓名
职业
住所
立案时间
处罚决定时间
听证	是（ ）/否（ ）	听证时间
处罚事实理由和

依据
执行结果
申请行政复议	是（ ）/否（ ）	申请行政诉讼	是（ ）/否（ ）
填表人： 填报时间： 年 月 日