附件3

沙坡头区2023年餐饮单位“年夜饭”等节日

聚餐活动登记备案表

“年夜饭”等聚餐活动承办申报单位名称（盖章）：

申报日期： 年 月 日 申报人： 联系电话：

餐饮单位名称（盖章）
餐饮单位经营
地址
法人代表姓名
法人代表

联系电话
餐饮部负责人姓名
联系人电话
食品经营许可证号/

食品生产经营登记证号
许可核准范围
食品处理区面积（m2）
是否提供凉菜
就餐场所面积（m2）
冷菜间面积（m2）
从业人员数量（人）
持健康证明从业人员数量（人）
实际能承办“年夜饭”等聚餐活动桌数及人数	（ ）桌	（ ）人	“年夜饭”等聚餐活动预定桌数及人数	（ ）桌	（ ）人
申报确认	本人承诺：以上情况属实，如有虚假或隐瞒，由本人承担相关责任。

（将承诺文字抄写在下面一行）

申报人确认签字： 年 月 日

片区专管员审核签字： 年 月 日
填表说明	1.“年夜饭”等节日聚餐活动承办时间范围：2023年1月21日-2023年1月27日。

2.承办餐饮单位及时填写此表，并和“年夜饭”等聚餐活动主要菜单，一起报属地市场监管部门。