附件2

沙坡头区司法局证明事项告知承诺书

（样表）

一、基本信息

（一）申请人

(以下内容为二选一)

1.申请人为自然人

姓名: 联系方式:

证件类型: 证件编号:

2.申请人为法人/非法人组织

名称: 统一社会信用代码:

联系人: 联系方式:

（二）委托代理人

姓名: 联系方式:

证件类型: 证件编号:

二、告知文书

（一）证明事项名称:

（二）设定证明的依据

1. 《 》第 条 款 项规定:

。

2. 《 》第 条 款 项规定:

。

……

（三）告知承诺适用对象

(以下内容为二选一)

1.本证明事项为实行告知承诺制的证明事项。

2.本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明。申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交法律法规要求的证明。

（四）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式。申请人愿意作出承诺的,应当向司法行政机关提交签章后的告知承诺书原件。

（以下内容为二选一）

1.本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。

2.本证明事项可以代为承诺。由委托代理人代替申请人作出承诺的,委托代理人应当一并提交申请人的特别授权材料。

（五）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、标准、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,司法行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（六）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息共享至公共信用信息平台。对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的,依法撤销相关决定、给予行政处罚。

三、承诺文书

申请人现作出下列承诺:

（一）已经知晓司法行政机关告知的全部内容;

（二）自身已符合司法行政机关告知的条件、标准、要求，具体是：

(如需现场核查的,请写明现场地址)

（三）愿意承担不实承诺的法律责任;

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。

(以下内容为二选一)

1. 申请人作出承诺的

申请人签名/盖章:

日 期: 年 月 日

2. 由委托代理人代替申请人作出承诺的

委托代理人签名:

日 期: 年 月 日

司法行政机关(公章):

日 期: 年 月 日

(本文书一式两份,司法行政机关与申请人各执一份)