附件4

沙坡头区义务教育阶段疑似辍学学生登记表
中卫市沙坡头区	学校： 填表日期：
基本信息	姓 名
居民身份证号码
出生日期	年	月	日	性别
年龄
民族
健康情况
全国学籍号
监护人1
与被核查人关系
联系
电话
监护人2
与被核查人关系
联系
电话
户籍所在地	填写详细地址。示例：______省（市、自治区）________市（州）________县（市、区）__________乡镇（街道、办事处）_______________（村、小区、门牌号码等）
学籍所在地	要求同上
现居住地	要求同上
辍学
原因
家庭情况简述
核查劝返情况	是否已开展劝返工作
劝返
次数
劝返
结果
未复学
原因
劝返单位
劝返
责任人
联系
电话
是否属于经县级扶贫工作领导小组核实同意、准许先办理延缓入学或休学手续的学生
劝返
过程
详细
记录	示例：1.什么时间，具体人员，赴什么地方，如何开展劝返工作，结果如何？（分次记录、简明扼要，可附页）