中卫市沙坡头区义务教育阶段辍学学生登记表

基

本 信 息	姓名
居民身份证号码
出生日期	年	月	H	性别
年龄
民族
健康情况
全国学籍号
监护人1
与被核查人关系
联系

电话
监护人2
与被核查人关系
联系 电话
户籍所在地	填写详细地址。示例：	省（市、自治区）	市（州）	县（市、

区）	乡镇（街道、办事处）	（村、小区、门牌号码等）
学籍所在地	要求同上
现居住地	要求同上
辍学

原因
家庭情况简述
核

查 劝 返 情 况	是否已开展

劝返工作
劝返

次数
劝返

结果
未复学

原因
劝返单位
劝返

责任人
联系

电话
是否属于经县级扶贫工作领导小组核实同意、准许先办理延缓入学或 休学手续的学生
劝返 过程 详细 记录	示例：1.什么时间，具体人员，赴什么地方，如何开展劝返工作，结果如何？（分次 记录、简明扼要，可附页）