附件3：

当事人

基本情况	姓名（名称）	年龄
性别
民族
现居住地
户籍地/住所地
身份证号/登记号
联系方式
姓名（名称）	年龄
性别
民族
现居住地
户籍地/住所地
身份证号/登记号
联系方式
发生地
发生时间
类型
排查时间
来源	□排查； □受理；□转办；□交办（请在□内打“√”）
矛盾纠纷基本内容
风险程度	□一级；□二级；□三级（请在□内打“√”）
排查责任单位
排查责任人
办理情况	□化解；□转办；□交办；□上报（请在□内打“√”）
备注
矛盾纠纷排查情况登记表